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1、肺炎患者的护理肺炎（pneumonia）是指终末呼吸单位和肺间质的炎症，可由感染、理化因素、免疫损伤等引起。其中以感染，尤其是细菌感染最常见。一般未表明特定病因者，肺炎即指感染性肺炎。细菌性肺炎为一常见病，抗菌药物应用与发展虽一度使细菌性肺炎的预后有了很大的改观，但近年来总的死亡率又有所上升。据统计，目前在我国人口死亡顺序中肺炎居第5位，这与病原体变迁、人群结构变化、医院获得性感染增多、不合理使用抗菌药物导致细菌耐药性增加等因素有关。本节讨论感染性肺炎。【分类】肺炎按病因、解剖和发病环境分类。（一）病因分类1 .细菌性肺炎常见有肺炎球菌、金黄色葡萄球菌（金葡菌）、肺炎杆菌、铜绿假单抱菌、流感嗜
2、血杆菌、变形杆菌、棒状杆菌、梭状杆菌、军团杆菌等。2 .病毒性肺炎常见有流感病毒、呼吸道合胞病毒、巨细胞病毒、冠状病毒等，近年来变异的冠状病毒、禽流感病毒又给人类健康构成威胁。3 .支原体肺炎常见肺炎支原体。4 .真菌性肺炎可由曲霉菌、白念珠菌、组织胞浆病等引起。5 .其他病原体衣原体（肺炎衣原体、鹦鹉热衣原体等）、立克次体（Q热立克次体等）、放线菌（肺炎放线菌等）、原虫（弓形虫等）、蠕虫（肺吸虫等）。6 .理化因素所致的肺炎如放射性肺炎、吸入胃酸或碳氢化合物所致的化学性肺炎等。（二）解剖分类1.大叶性（肺泡性）肺炎病原体先在肺泡引起炎症，继之经肺泡间孔向其他肺泡扩延，致肺段的一部分或整个肺段
3、，甚至整个肺叶发生炎变，通常不累及支气管。病原体多为肺炎球菌，但亦可由金葡菌、肺炎杆菌等引起，由金葡菌和肺炎杆菌引起的大叶性肺炎常呈坏死性改变，易形成空洞。7 .小叶性（支气管）肺炎病原体侵入细支气管引起炎症，继之向远端的终末细支气管、终末呼吸单位扩延，致整个肺小叶发生炎变。多继发于其他疾病（如COPD、支气管扩张或年老体弱、长期卧床者）,常见病原体有肺炎球菌、金葡菌、流感病毒及肺炎支原体等。8 .间质性肺炎病变累及支气管管壁及周围组织、肺泡间隔。可由细菌、支原体、病毒等多种病原体引起。(三)发病环境分类1 .社区获得性肺炎(Communityacquiredpneumonia,CAP)又称医
4、院外肺炎，是指在医院外的社区环境中受病原体感染而发生的肺炎，包括入院时处于感染的潜伏期而在入院后发病者。2 .医院获得性肺炎(HoSPitalaCqUiredPneUnlonia,HAP)又称医院内肺炎，是指入院时不存在，也不处在感染潜伏期而于入院48小时后在医院内发生的肺炎，包括在医院内获得感染而于出院后48小时内发病的肺炎。【病原体与发病机制】肺炎的发生是由病原体和宿主两个因素所决定的。引起肺炎的病原体种类因发病环境、年龄、伴随疾病和机体免疫状态而有很大差异。社区获得性肺炎的病原体常见为肺炎球菌、流感嗜血杆菌、肺炎支原体、军团杆菌、各种病毒等；医院获得性肺炎的病原体常见为铜绿假单抱菌、耐甲
5、氧西林金葡菌、肺炎杆菌、阴沟与产气肠杆菌、白念珠菌等。免疫损害宿主(如HIV感染者、使用免疫抑制剂者)除对各类病原体的易感性均增高外，常发生各种机会性病原体感染导致肺炎，如卡氏肺抱子虫、弓形虫、非结核性分枝杆菌、巨细胞病毒等。机体健全的免疫机制使下呼吸道和肺组织保持无菌状态。全身或呼吸道局部免疫功能低下（如年老体弱、疲劳、受寒、醉酒、昏迷、应用免疫抑制剂、人工呼吸道等）或侵入的病原体毒力强、数量多时，即可发生肺炎。病原体的侵入方式主要是口、咽部的定植菌和带菌气溶胶的吸入;邻近部位感染蔓延、经血播散致肺炎者少见。【临床表现】（一）症状1 .一般表现多数病人发病前常有受寒、淋雨、劳累、醉酒等诱因或
6、有COPD、心衰竭等基础疾病。约1/3病人病前有上呼吸道感染史。细菌性肺炎多数发病较急，部分革兰染色阴性杆菌性肺炎、老年人肺炎、医院获得性肺炎发病隐匿。病毒性肺炎、支原体肺炎一般发病缓慢。2 .全身症状肺炎的全身表现有发热、乏力、头痛、肌肉酸痛、恶心、呕吐、腹泻等，重者可有嗜睡甚至昏迷，少数可出现休克。不同病原体所致的肺炎全身表现差异很大。一般细菌性肺炎全身症状重，多为持续高热，若不发热甚至体温不升多提示病情严重，预后险恶；大多数病毒性肺炎全身症状轻，但有些病毒性肺炎有严重的全身症状（如SARS）;支原体肺炎发热轻重不一，但一般头痛显著。3 .咳嗽、咳痰是肺炎最常见的表现。细菌性肺炎早期常为干
7、咳，渐有咳痰，痰量多少不一，多呈脓痰。不同的细菌性肺炎痰液的性状不一，如肺炎球菌肺炎为铁锈色痰、金葡菌肺炎为黄脓痰、肺炎杆菌肺炎为砖红色黏痰、铜绿假单抱菌肺炎为淡绿色痰、厌氧菌感染所致的肺炎痰有恶臭味。病毒性肺炎多咳少量黏液样痰。肺炎支原体肺炎多为阵发性刺激性干咳或咳少量黏液样痰。4 .胸痛肺炎病变累及胸膜时有胸痛，多为与呼吸、咳嗽有关的针刺样疼痛；下叶肺炎疼痛可放射至上腹部及肩部。支原体肺炎常有胸骨下疼痛。（二）体征1 .全身体征肺炎病人多呈急性病容，可有不同程度的发劣、呼吸浅速、心率增快等，肺炎球菌性肺炎常有周单纯疱疹，肺炎支原体肺炎常有颈淋巴结肿大。2 .肺部体征大叶性肺炎典型体征为患侧
8、肺实变征（呼吸运动减弱、语颤增强、叩呈浊音、听诊呈支气管呼吸音），有时可闻及湿性啰音，少数可闻及胸膜摩擦音。小叶性肺炎主要体征为患处可闻及湿性啰音。间质性肺炎肺部少有阳性体征。【辅助检查】1 .血常规检查细菌性肺炎一般白细胞增多，分类中性粒细胞增高，可有核左移、中毒颗粒等，年老体弱、机体免疫功能低下者白细胞可不增多，但分类中性粒细胞增高，常见中毒颗粒。病毒性肺炎、支原体肺炎等白细胞多正常，亦可稍高或稍低。2 .病原学检查细菌性肺炎痰直接涂片革兰染色可查见细菌，并可根据细菌的染色特点、形态特点等对致病菌的类型作出初步判断;痰细菌培养(包括厌氧菌培养)可确定致病菌的类型，伴有菌血症者血液细菌培养亦
9、可确定致病菌的类型，同时作药物敏感试验对指导临床用药有重要参考意义。病毒性肺炎痰涂片细胞核内可见包涵体，病毒分离、血清学检查、病毒抗原的检查可确定病毒的类型。支原体肺炎约有2/3的病人血清冷凝集试验阳性，确诊依赖于支原体IgM抗体的检查。真菌性肺炎痰涂片可查见菌丝，真菌培养可确定真菌的类型。近年来，聚合酶链反应(PCR)用于检查病原体的特异性基因，快速、敏感，具有广泛的应用前景。3 .胸部X线检查是肺炎最重要的影像学检查，可判断病变的部位、性质。大叶性肺炎表现为大片炎症浸润阴影或实变征，呈叶段分布,伴胸膜炎时可有胸腔积液征；小叶性肺炎表现为沿肺纹理分布的不规则斑片状影，边缘密度低而模糊；间质性
10、肺炎常表现为从肺门向外伸展的不规则条索状阴影，可呈网状，其间有小片肺不张影。动态胸部X线检查可观察病变的衍变，亦是评价治疗效果的指标。若病情恶化时表现为肺部病灶扩大;有效的治疗表现为肺部的病灶缩小等吸收征。【治疗要点】1.抗感染治疗是肺炎最主要的治疗措施。对细菌性肺炎，抗菌治疗是决定其预后的关键，正确选择和及早使用抗菌药物可降低病死率。目前肺炎的起始治疗主要凭“经验”选用抗菌药物（即经验性治疗），常选用B内酰胺类、大环内酯类、喳诺酮类等。多数经验性治疗可取得较好的效果，但在经验性治疗的同时，应积极进行病原学检查和药物敏感试验（尤其是年老体弱、有基础疾病、医院内感染、先前应用大剂量抗生素者，因其
11、感染的病原谱复杂，耐药率高），以备经验性治疗失败后换用针对性更强的抗菌药物。抗菌治疗有效首先表现为体温下降，其他症状亦可改善，如痰量减少、痰由脓性转为非脓性等。若治疗72小时后症状无改善或一度改善后复又加重，视为治疗无效，应调整抗菌药物，最好根据痰培养结果和药物敏感试验调整。细菌性肺炎的抗菌治疗，一般用药至体温正常后37天结束；病情重者用药至体温正常后1014天，甚至更长时间结束。对病毒性肺炎，目前多数病毒缺乏特效治疗药物。临床常用利巴韦林，其具广谱抗病毒作用，对常见引起病毒性肺炎的病毒有抑制作用。阿昔洛韦对疱疹病毒属病毒（如水痘带状疱疹病毒）所致的病毒性肺炎有效。对支原体肺炎和衣原体肺炎，大
12、环内酯类抗生素为首选，如红霉素、阿奇霉素等；亦可选用喳诺酮类，如左氧氟沙星等。对真菌性肺炎，首选两性霉素B,亦可选用或联合使用5氟尿咯唳、氟康嗖等抗真菌药。2 .其他治疗措施其他治疗措施根据病情选用。如并发脓胸者应积极引流排脓并局部加用抗菌药物，有时需外科治疗；发生休克者按感染中毒性休克处理。【常见护理诊断与医护合作性问题】1.体温过高与病原体引起肺部感染有关。3 .气体交换受损与肺部炎症引起呼吸面积减少、痰液黏稠引起气道阻塞有关。4 .清理呼吸道无效与痰液黏稠、无力咳嗽有关。5 .疼痛胸痛与炎症累及胸膜有关。6 .潜在并发症感染中毒性休克。【护理措施】（一）一般护理1.休息与活动室内环境保持
13、空气流通，环境安静、清洁、舒适、温湿度适宜。减少探视、减少搬动、集中安排治疗和护理活动，避免过多的谈话影响病人的体力。指导病人采取合适的体位,如侧卧位可预防或减少分泌物吸入肺内、半卧位可增加肺容量，并经常变换体位，以减少分泌物的淤积，促进痰液的排出。要保证病人足够的休息时间，以减少机体的耗氧量。7 .饮食给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的清淡流质或半流质饮食，板后漱口或口腔护理以保持口腔卫生。有意识障碍者应鼻饲。宜少食多餐，避免过饱影响呼吸。鼓励病人多饮水，以补充因发热、出汗、呼吸急促所丢失的水分，避免痰液黏稠，利于痰液的排出。8 .氧疗有气急、发缙者应监测血气分析，及时给予氧疗，一般采取
14、高流量给氧，维持PaO260mmHg,以改善缺氧状态。若基础疾病为COPD,应给予低流量持续给氧。（二）病情观察监测病人的体温、脉搏、呼吸、血压、尿量，特别要注意体温的变化、有无呼吸困难及发缙情况；注意有无咳嗽、咳痰以及注意痰液的性状和量；观察病人的神志改变，尤其是儿童、年老体弱及有其他基础疾病者，因其更易并发感染中毒性休克。（三）对症护理1.高热的护理注意体温升高的早期表现，当病人有畏寒或寒战时，应注意保暖，如适当增加被褥；随时测量和记录体温并及时报告医生。高热时，应采取物理降温的措施或遵医嘱使用解热镇痛药降温；出汗后及时更换衣服、被褥，保持皮肤干燥；鼓励病人多饮水。2.咳嗽、咳痰的护理注意
15、保暖，避免受凉。改善室内环境，保持空气新鲜流通，避免尘埃与烟雾的刺激；维持室内适宜的温度（1820。C）与湿度（相对湿度为50%60%）o避免剧烈活动；适当增加休息时间，保持舒适体位，以保障足够的体力。每日应保证饮水不少于1500ml,有脱水者更应积极纠正，足量的水分可防止痰液黏稠，利于排痰。给予高蛋白、高维生素饮食，以帮助病人恢复体力；避免辛辣等刺激性食物，以免诱发或加重咳嗽。3,胸痛的护理肺炎病人的胸痛系炎症波及胸膜所致，随呼吸和咳嗽而加重。可采取患侧卧位，在咳嗽时可用枕头等物夹紧患侧胸部；必要时用宽胶布固定患侧胸部以减小患侧胸廓的活动度,减轻疼痛。频繁咳嗽者可遵医嘱适当使用镇咳剂，以减少
16、胸痛发作的频率；必要时可适当使用镇痛药，但一般非类固醇类镇痛药效果并不理想。4 .其他单纯疱疹者局部涂用阿昔洛韦软膏或液状石蜡；失眠或烦躁不安者酌情使用地西泮，禁用抑制呼吸中枢的镇静剂。（四）感染性休克的护理1.注意休克的早期表现密切观察病情，发现病人有烦躁、意识模糊、呼吸浅快、发细、脉搏细数、脉压变小、末梢循环差、尿量减少等表现时，要及时报告医师。5 .体位感染性休克宜取仰卧中凹位，即抬高胸部20。抬高下肢30,以利于呼吸运动和增加回心血量。6 .补充血容量尽快建立两条静脉通路，对烦躁不安者应固定输液的肢体，保证静脉输液的畅通，防止静脉输液外渗。遵医嘱给予低分子右旋糖酎、平衡盐液等液体扩容，以维持有效
