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肺结核患者第一次入户随访记录表随访时间年月日随访方式1门诊2家庭患者类型1初治2复治痰菌情况1阳性2阴性3未查痰耐药情况1耐药2非耐药3未检测症状及体征：口/口/口/口/口/口/口O没有症状1咳嗽咳痰其他：2低热盗汗3咯血或血痰4胸痛消瘦5恶心纳差6头痛失眠7视物模糊8皮肤瘙痒、皮疹9耳鸣、听力下降用化疗方案用法1每日2间歇药品剂型1固定剂量复合制剂3板式组合药 2散装药 4注射剂督导人员选择1医生2家属3自服药4其他家庭居住环境评估单独的居室1有2无通风情况1良好2一般3差生活方吸烟/支/天式3Z估饮酒/两/天健取药地点、时间时间：地点：年月日康服药记录卡的娘写1掌握2未掌握服药方法及药品存放1掌握2未掌握教肺结核治疗疗程1掌握2未掌握育及培训不规律服药危害1掌握2未掌握服药后不良反应及处理1掌握2未掌握治疗期间复诊查痰1掌握2未掌握外出期间如何坚持服药1掌握2未掌握生活习惯及注意事项1掌握2未掌握密切接触者检查1掌握2未掌握下次随访时间年月日姓名:编号口口口-口口口口口评估医生签名
