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1、主动脉夹层治疔方案主动脉夹层（aorticdissection,AD）又称主动脉夹层动脉瘤，是一种严重的心血管急诊，是由主动脉管壁内膜出现破口，血液由此进入动脉壁中层，形成夹层血肿，并逐渐延伸剥离主动脉的内膜和中膜引起的。病变部位的主动脉腔被内膜片分割成真腔和假腔，真、假腔之间可以相通或不通，血液在其间流动可能形成血栓。本病进展迅速，未接受治疗的患者死亡率极高，其中25%患者在起病后24小时内死亡，超过半数患者在发病一周内死亡，发病1月和1年后死亡率分别高于75%和90%0目前随各种诊疗技术的发展，主动脉夹层患者10年生存率约为50%o一、疾病类型（一）临床分期根据病程的长短，主动脉夹层可分急
2、性期（W14天）、亚急性期（15-90天）、慢性期（90天）。（二）解剖分型1.DeBakey分型I型：原发破口位于升主动脉或主动脉弓，夹层累及大部分或全部胸升主动脉、主动脉弓、胸降主动脉、腹主动脉。II型：原发破口位于升主动脉，夹层累及升主动脉，少数可累及主动脉弓。In型：原发破口位于左锁骨下动脉以远端，夹层局限于胸降主动脉为IIIa型,同时累及腹主动脉者为Inb型。2.Standford分型夹层累及升主动脉者为StandfordA型，仅累及胸降主动脉及其远端者为StandfordB型。3.不典型变异（1）主动脉管壁内血肿（IMH）与典型的主动脉夹层不同在于，IMH不存在主动脉内膜坡口，但I
3、MH可继发主动脉夹层，二者病程相似，治疗原则也基本相同。（2）透壁性动脉粥样硬化性溃疡一种局灶性病损，位于主动脉管腔内膜表面。其自然病程多变，容易继发主动脉夹层或穿孔。二、症状本病临床表现多变，大部分患者有突发剧烈胸痛症状。若病情复杂或患者高龄，其症状则多不典型。1.典型症状大部分患者以急性发作的剧烈胸痛起病。疼痛性质多为刀割样、针刺样或撕裂样，通常持续而难以忍受，吗啡等阿片类止痛药治疗效果也不理想。疼痛的主要部位与夹层发生的部位有关：（1）夹层病变累及近端升主动脉时主要表现为前胸痛，累及升主动脉及主动脉弓时则可出现颈、咽及下颌部疼痛；（2）夹层位于降主动脉时多表现为肩胛区疼痛，腹主动脉夹层形
4、成后可引起后背、腹部及下肢疼痛；（3）若疼痛出现迁移，则提示夹层进展；（4）若出现下肢疼痛，则提示下肢动脉可能受累。2 .伴随症状部分患者可出现面色苍白、出汗、四肢皮肤湿冷或灌注不良等类似休克的症状但真正发生休克的患者不多。晕厥或意识障碍也可出现，一部分患者甚至以晕厥为首发症状。发生严重的心脏并发症（如心脏压塞、急性左心衰、严重主动脉瓣关闭不全等）者，除晕厥外，还可能出现低血压。三、检查1.实验室检查对高度怀疑主动脉夹层的患者,应完善血、尿、便三大常规检查及肝肾功能、血气分析、心肌酶、肌红蛋白、凝血功能和血脂等各项检查，帮助鉴别诊断和评估脏器功能及手术风险。D-二聚体对于主动脉夹层（AD）的诊
5、断及鉴别诊断至关重要。2.经胸超声心动过图（TTE）诊断AD的准确性略低于CT及磁共振成像MRl,但因其便携性、无创性可作为初步评估手段。TTE可发现患者主动脉根部扩张，夹层处主动脉管壁假腔形成等，同时可排查心脏压塞、主动脉瓣关闭不全等并发症。3 .计算机断层扫描(CT)对主动脉夹层的诊断具有高度敏感性和特异性，全主动脉的CT血管造影(CTA)可作为可以患者首选的术前检查手段。CTA可以清晰地显示游离的内膜片段和主动脉夹层的真假两腔征，且检查完成迅速，适用于危重患者。对碘造影剂过敏者禁用此项检查。4 .磁共振成像(MRI)对于不适合CTA检查的患者，比如碘过敏、肾功能损害、妊娠、甲亢及其他原因
6、，MRI可作为首选替代手段检查时间较长，不适用于血流动力学不稳定的患者，接受过金属植入物的患者禁用。5 .主动脉造影血管造影对主动脉夹层诊断准确率95%,曾被认为是主动脉夹层诊断的“金标准”。血管造影是一种侵入性有创操作，具有风险，因此不作为常规检查手段。6 .X线胸片可显示主动脉增宽、主动脉外轮廓不规则甚至扭曲、主动脉瓣内膜钙化影移位等。但有小部分主动脉夹层患者胸片检查显示正常。7 .心电图AD患者心电图多呈非特异性ST-T改变，但也有约1/3患者心电图显示完全正常。冠状动脉受累时可出现心肌缺血或心肌梗死表现，需与急性冠脉综合征特别是急性ST段抬高型心肌梗死鉴别。四、治疗主动脉夹层(AD)急
7、性起病、进展迅速，需及时急诊处理，之后尽快明确诊断分型，选择相应治疗方案。初步治疗原则是有效镇痛、控制血压和心率并减轻主动脉压力，降低主动脉破裂风险。1.急性期治疗出现可疑症状、高度怀疑主动脉夹层的患者，应迅速进入监护病房，保证患者绝对卧床休息，避免用力，保证大便通畅;严密监控患者生命体征并给予吸氧维持;血流动力学参数不稳定的患者要随时做好气管插管准备。急性StanfOrdA型AD一经发现，应进行急诊外科手术治疗。急性StanfordB型AD主要通过药物镇痛、降压、降低心室收缩力及心率治疗后，一般即可出院。8 .药物治疗（1）镇痛通常给予适当阿片类药物（如吗啡、哌替咤等）肌注或静脉应用。缓解疼
8、痛症状可提高对血压和心率的控制效果，同时可适当安抚患者情绪。（2）控制心率和血压控制左心室收缩压和心率可降低主动脉破裂的风险，药物治疗的目标是控制收缩压在100-120mmHg,心率稳定在60-80次/分。降压最基础及首选的药物为B受体阻滞剂（如美托洛尔、艾司洛尔等），当降压效果不明显时可以联合其他降压药物。临床上常将静脉B受体阻滞剂与硝普钠联用。但心率控制不佳时不能使用硝普钠，避免反射性儿茶酚胺（肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺）释放，造成主动脉压力增加进而加重病情。不能耐受3受体阻滞剂的患者，可静注非二氢毗咤类钙通道拮抗剂替代。9 .手术治疗不同分型的主动脉夹层通常采用不同的手术治疗方法。（
9、1） StanfordA型主动脉夹层一经发现，均应积极手术治疗。主要是为了预防主动脉破裂和心脏压塞等危重情况，同时可以矫治主动脉瓣关闭不全，改善血流动力学情况，修复脏器灌注不良等减少患者死亡。医护人员会在做好动脉插管和脑保护工作的基础上，进行主动脉弓部、根部重建治疗。常用的术式包括Bentall手术、Wheat手术、升主动脉移植术和次全主动脉弓移植术等。（我院现无法开展此类手术，此类型病人均需转上级医院积极救治.）合并妊娠的女性患者比较少见，此类患者应按急性期诊疗原则处理，以挽救母亲生命为主，迅速联合多科室诊疗。（2） StanfordB型主动脉夹层凶险程度较低，药物治疗是此类患者的基本治疗方
10、式，一些复杂性或特殊类型的StarlfOrdB型主动脉夹层(AD)才需要手术治疗。急性非复杂性StanfordB型AD,若无并发症可使用最佳药物治疗，是否在此基础上手术治疗目前还存在争议；急性复杂性StanfordB型AD首选腔内治疗，可采用胸主动脉腔内修复术,其他手术方式还包括直视支架象鼻手术、Hybrid手术等需临床医生结合患者情况选择具体方式；目前我科开展的手术为胸主动脉覆膜支架腔内隔绝术，封堵主动脉破口。慢性StanfordB型AD患者若出现胸腹主动脉瘤，且直径25.5cm,建议采用胸腹主动脉替换术；外伤性、医源性、合并主动脉缩窄或大动脉炎等特殊类型的StanfordB型AD需采用手术治疗。主动脉夹层诊治流程未确诊胸痛中心诊治
