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1、2024年乡村医生公共卫生服务培训实施国家基本公共卫生服务项目是促进基本公共卫生服务逐步均等化的重要内容，也是我国公共卫生制度建设的重要组成部分。2024年国家基本公共卫生服务项目包括11项内容,即：城乡居民健康档案管理、健康教化、预防接种、。6岁儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、高血压患者健康管理、2型糖尿病患者健康管理、重性精神疾病患者管理、传染病及突发公共卫生事务报告和处理以及卫生监督协管服务规范。一、城乡居民健康档案（一）服务对象为辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。以06岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者和重性精神疾病患者等人群为重点。居民健康档案内容包括
2、个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。1 .个人基本状况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。2 .健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药状况、健康评价等。3 .重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的06岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录。4 .其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊、转诊、会诊记录等。（二）居民健康档案的建立1 .辖区居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接受服务时，由医务人员负责为其建立居民健康档案，并依据其主要健康问题和服务供应状
3、况填写相应记录。同时为服务对象填写并发放居民健康档案信息卡。2 .通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式，由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）组织医务人员为居民建立健康档案，并依据其主要健康问题和服务供应状况填写相应记录。3 .已建立居民电子健康档案信息系统的地区应由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）通过上述方式为个人建立居民电子健康档案，并发放国家统一标准的医疗保健卡。4 .将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表单，装入居民健康档案袋统一存放。农村地区可以家庭为单位集中存放保管。居民电子健康档案的数据存放在电子健康档案数据中心。（三）居民健康档案的运用1
4、 .已建档居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）复诊时，应持居民健康档案信息卡（或医疗保健卡），在调取其健康档案后，由接诊医生依据复诊状况，刚好更新、补充相应记录内容。2 .入户开展医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单，在服务过程中记录、补充相应内容。已建立电子健康档案信息系统的机构应同时更新电子健康档案。3 .对于须要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录。4 .全部的服务记录由责任医务人员或档案管理人员统一汇总、刚好归档。辖区内居民。健康教化服务二、健康教化内容（一）、服务内容：1 .宣扬普及中国公民健康素养一一基本学问与技能（试行）。协作有关
5、部门开展公民健康素养促进行动。2 .对青少年、妇女、老年人、残疾人、06岁儿童家长、农夫工等人群进行健康教化。3 .开展合理膳食、限制体重、适当运动、心理平衡、改善睡眠、限盐、控烟、限酒、限制药物依靠、戒毒等健康生活方式和可干预危急因素的健康教化。4 .开展高血压、糖尿病、冠心病、哮喘、乳腺癌和宫颈癌、结核病、肝炎、艾滋病、流感、手足口病和狂犬病、布病等重点疾病健康教化。5 .开展食品平安、职业卫生、放射卫生、环境卫生、饮水卫生、安排生育、学校卫生等公共卫生问题健康教化。6 .开展应对突发公共卫生事务应急处置、防灾减灾、家庭急救等健康教化。7 .宣扬普及医疗卫生法律法规及相关政策。（二）服务形
6、式及要求1 .供应健康教化资料（1）发放印刷资料印刷资料包括健康教化折页、健康教化处方和健康手册等。放置在乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）的候诊区、诊室、询问台等处。每个机构每年供应不少于12种内容的印刷资料，并刚好更新补充，保障运用。（2）播放音像资料音像资料包括录像带、VCDsDVD等视听传播资料，机构正常应诊的时间内，在乡镇卫生院、社区卫生服务中心门诊候诊区、视察室、健教室等场所或宣扬活动现场播放。每个机构每年播放音像资料不少于6种。2 .设置健康教化宣扬栏乡镇卫生院和社区卫生服务中心宣扬栏不少于2个，村卫生室和社区卫生服务站宣扬栏不少于1个，每个宣扬栏的面积不少于2平方米。
7、宣扬栏一般设置在机构的户外、健康教化室、候诊室、输液室或收费大厅的明显位置，宣扬栏中心位置距地面1.51.6米高。每个机构每2个月最少更换1次健康教化宣扬栏内容。3 .开展公众健康询问活动利用各种健康主题H或针对辖区重点健康问题，开展健康询问活动并发放宣扬资料。每个乡镇卫生院、社区卫生服务中心每年至少开展9次公众健康询问活动。4 .举办健康学问讲座定期举办健康学问讲座，引导居民学习、驾驭健康学问及必要的健康技能，促进辖区内居民的身心健康。每个乡镇卫生院和社区卫生服务中心每月至少举办1次健康学问讲座，村卫生室和社区卫生服务站每两个月至少举办1次健康学问讲座。5 .开展个体化健康教化乡镇卫生院、村
8、卫生室和社区卫生服务中心（站）的医务人员在供应门诊医疗、上门访视等医疗卫生服务时，要开展有针对性的个体化健康学问和健康技能的教化。三、老年人健康管理每年为老年人供应1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、协助检查和健康指导。（一）生活方式和健康状况评估。通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育熬炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理实力等状况。（二）体格检查。包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测推断。（三）协助检查。包括血常规、
9、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酊和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心电图检测。（四）健康指导。告知健康体检结果并进行相应健康指导。1 .对发觉已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。2 .对体检中发觉有异样的老年人建议定期复查。3 .进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外损害预防和自救等健康指导。4 .告知或预约下一次健康管理服务的时间。（一）开展老年人健康管理服务的乡镇卫生院和社区卫生服务中心应当具备服务内容所需的基本设备和条件。（二）加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，驾驭辖区内老年人口信息变
10、更。加强宣扬，告知服务内容，使更多的老年人情愿接受服务。（三）每次健康检查后刚好将相关信息记入健康档案。详细内容详见城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表。对于已纳入相应慢病健康管理的老年人，本次健康管理服务可作为一次随访服务。四、高血压患者健康管理（一）筛查1 .对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。2 .对第一次发觉收缩压2140三Hg和（或）舒张压290InmHg的居民在去除可能引起血压上升的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的
11、原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，刚好转诊。3 .建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。（二）随访评估对原发性高血压患者，每年要供应至少4次面对面的随访。（1）测量血压并评估是否存在紧急状况，如出现收缩压218OmnlHg和（或）舒张压2HOmmHg;意识变更、猛烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等紧急状况之一,或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊状况。（2）若不需紧急转诊，询问
12、上次随访到此次随访期间的症状。（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMl）c（4）询问患者疾病状况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐状况等。（5） 了解患者服药状况。（三）分类干预（1）对血压限制满足（收缩压140且舒张压90mmHg）无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。（2）对第一次出现血压限制不满足，即收缩压140mmHg和（或）舒张压29OmmHg,或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。（3）对连续两次出现血压限制不满足或药物不良反应难以限制以及出现新
13、的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊状况。（4）对全部的患者进行有针对性的健康教化，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告知患者出现哪些异样时应马上就诊。（四）健康体检对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测推断。详细内容参照城乡居民健康健康档案管理服务规范健康体检表。（一）高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能依据管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫
14、生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发觉高血压患者。有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考中国高血压防治指南对高血压患者进行健康管理。（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，主动应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。（五）加强宣扬，告知服务内容，使更多的患者和居民情愿接受服务。（六）每次供应服务后刚好将相关信息记入患者的健康档案。五、糖尿病患者健康管理（一）筛查对工
15、作中发觉的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教化，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。（二）随访评估对确诊的2型糖尿病患者,每年供应4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在紧急状况，如出现血糖216.7mmolL或血糖W3.9mmolL;收缩压218OmnIHg和/或舒张压2IlOmmHg;有意识或行为变更、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其他的突发异样状况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危急状况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊状况。（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。（3）测量体重，计算体质指数（BMI）,检查足背动脉搏动。（4）询问患者疾病状况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入状况等。（6） 了解患者服药状况。（三）分类干预（1）对血糖限制满足（空腹血糖值7.0mnolL）,无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。（2）对第一次出现空腹血糖限制不满足（空腹血糖值27.0m
