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1、异常子宫出血诊断与治疗指南（2022更新版）异常子宫出血（abnormaluterinebIeeding,AUB）是妇科临床常见的症状和疾病，指与正常月经的周期频率、规律性、经期长度、经期出血量中任何一项不符合、源自子宫腔的异常出血。中华医学会妇产科学分会妇科内分泌学组于2014年发布了中国的异常子宫出血诊断与治疗指南，对国内AUB的规范化诊治起到了良好的指导作用。2018年，国际妇产科联盟（FlGO）再次更新了育龄期AUB的定义及分类，并对部分病因，如子宫平滑肌瘤所致AUB,进行了再分类，以指导临床实践和研究。本次指南更新的重点为：（1）更新AUB相关术语标准；（2）更新AUB病因的诊疗方案
2、。本指南限定于育龄期非妊娠妇女，因此还需排除妊娠和产褥期相关的出血，也不包含青春发育前和绝经后出血。本指南中的AUB不包括其他生殖道部位以及泌尿道或消化道等非子宫来源的异常出血。一、正常和异常子宫出血相关术语和病因分类系统1 .正常子宫出血（即月经）和推荐的AUB术语：描述月经的指标至少包括周期的频率、规律性、经期长度和经期出血量4个要素。我国推荐的标准见表1,其他还应有经期有无痛经、腰酸、下坠等不适。表1正常子宫出血（月经）与AUB的术语及范围月经的临术语范围周期频率闭经26个月月经不来潮正常(287)d月经频发35d周期规律性a规律月经7d经期出血量月经过多自觉经量多，影响生活质量月经过少
3、自觉经量较以往减少，点滴状注：a周期规律性指近1年的周期之间月经的变化范围;AUB表示异常子宫出血2 .废用的术语：废用“功能性子宫出血(功血)”一词，原因是不同地区的定义和所用诊断检查的资源不同，因此内涵不一致。3 .AUB相关术语：(1)慢性AUB：指近6个月内至少出现3次AUB,医师认为不需要紧急临床处理，但需要进行规范诊疗的AUBo(2)急性AUB：指发生了严重的大出血，医师认为需要紧急处理以防进一步失血的AUB,可见于有或无慢性AUB病史的患者。(3)月经过多(heavymenstruaIbIeeding,HMB):推荐采用英国国家卫生与临床优化研究所(NICE)指南的定义，指月经期
4、失血过多，影响女性的身体、社交、情绪和(或)日常生活质量。无论是否存在贫血，只要影响患者的生命质量，即应诊断。(4)月经过少(IightmenstruaIbleeding):女性自我感觉月经量较以往明显减少，表现为点滴出血、时间缩短，通常1次月经总量不能浸透1张日用型卫生巾。但是，是否需要治疗应该取决于症状是否可能影响患者的健康、生育，需要医师评估，寻找病因，提供合适的咨询和必要时的规范治疗。(5)经间期出血(intermenstruaIbleeding,IMB):指有规律的、在可预期的月经之间发生的出血，包括随机出现和每个周期固定时间发生的出血。(6)突破性出血(breakthroughbl
5、eeding,BTB):指周期性使用雌激素和孕激素组合制剂时，计划外的子宫内膜出血。4 .FlGO的AUB病因新分类系统PA1.M-COEIN系统既往我国将AUB病因分为器质性疾病、功能失调和医源性病因三大类。FlGo将AUB病因分为两大类9个类型，按英语首字母缩写为PA1.M-COEIN,见表2。“PA1.M”指子宫本身的结构性改变，可采用影像学技术和(或)组织病理学方法明确诊断；而“COEIN”多无明显的子宫结构性改变(其他病因所致AUB除外)。表2FIGO的AUB病因新分类系统PA1.M-COEIN系统PA1.MCOEIN子宫内膜息肉(PoIyP)全身凝血相关疾病(CoaguIopath
6、y)子宫腺肌病(Adenomyosis)排卵障碍(OvuIatorydysfunction)子宫平滑肌瘤(1.eiomyoma)子宫内膜局部异常(EndometriaI)黏膜下(SM)医源性CIatrogenic)其他部位(0)其他病因(Nototherwiseclassified)子宫内膜恶变和不典型增生(MaIignancyandhyperpIasia)注：FlGo表示国际妇产科联盟；AUB表示异常子宫出血5.诊断格式：任一患者可有1个或多个引起AUB或与AUB有关的病因，诊断表达为(1)单病因：例如：异常子宫出血-子宫肌瘤(黏膜下)（2）多病因：例如：异常子宫出血-子宫肌瘤，排卵障另一方
7、面，已发现的疾病，如浆膜下子宫肌瘤不是目前AUB的原因，则需并列诊断，表达为：异常子宫出血-排卵障碍子宫肌瘤（浆膜下）二、AUB不同出血模式的诊治流程对AUB患者，首先要通过详细她询问月经变化的历史，确认其特异的出血模式，这是患者就诊的主要问题（即主诉）。应注意询问性生活情况和避孕措施以除外妊娠或产褥期相关的出血（必要时测定血B-hCG水平），并以近13次出血的具体日期进行核对，重点关注自然月经而非药物诱发的人工月经。初诊时全身检查及妇科检查不可或缺，可及时发现相关体征，如性征、身高、泌乳、体重、体毛、黑棘皮、腹部包块等，有助于确定出血来源，排除子宫颈、阴道病变，发现子宫结构的异常。结合必要的
8、辅助检查，明确AUB病因。1.确定AUB的出血模式：流程见图1。注：AUB表示异常子宫出血图1确定AUB的出血模式2.月经频发、月经过多、经期延长、不规律月经的诊治：流程见图2。注：生殖激素6项包括FSH、1.H、催乳素（PR1.）、雌二醇（E2）、睾酮（T）、孕酮（P）;子宫内膜癌高危因素包括年龄245岁，持续无排卵，高血压，肥胖，糖尿病，1.ynch综合征；TSH表示促甲状腺素；BBT表示基础体温测定；IUD表示宫内节育器；AUB表示异常子宫出血；AUB-O：排卵障碍相关的AUB；1.PD表示黄体功能不足；AUB-1:医源性AUB;AUB-C:全身凝血相关疾病所致AUB；AUB-M：子宫内
9、膜恶变和不典型增生所致AUB；AUB-E：子宫内膜局部异常所致AUB；AUB-N:其他病因所致AUB；AUB-P:子宫内膜息肉所致AUB;AUB-A:子宫腺肌病所致AUB；AUB-1.:子宫平滑肌瘤所致AUB图2月经频发、月经过多、经期延长、不规律月经的诊治流程图3.月经过少：其病因可能由于卵巢雌激素分泌不足、无排卵或因手术创伤、炎症、粘连等因素导致子宫内膜对正常水平的雌激素不反应，诊治流程见图3。注：“仅内膜薄”指性激素水平正常、提示子宫内膜损伤，建议宫腔镜检查；若黄体中期子宫内膜薄，伴有雌孕激素水平低，可给予雌孕激素人工周期，观察疗效。生殖激素5项包括FSH、1.H、催乳素（PR1.）、雌
10、二醇（E2）、睾酮（T）;CoC表示复方口服避孕药图3月经过少的诊治流程图4.月经稀发：诊治流程见图4。注：BBT表示基础体温测定；PR1.表示催乳素；PCOS表示多囊卵巢综合征；FHA表示功能性下丘脑性闭经图4月经稀发的诊治流程图5.经间期出血：指有规律的、在可预期的月经之间发生的出血，包括随机出现和每个周期固定时间出现的出血。按出血时间可分为卵泡期出血、围排卵期出血、黄体期出血。其诊治流程见图5o注：BBT表示基础体温测定；AUB表示异常子宫出血；AUB-I:医源性AUB；AUB-O:排卵障碍相关的AUB;AUB-P:子宫内膜息肉所致AUB；AUB-A：子宫腺肌病所致AUB；AUB-1.:
11、子宫平滑肌瘤所致AUB图5经间期出血的诊治流程图三、AUB9类病因的临床表现、诊断与处理（一）AUB-子宫内膜息肉（AUB-P）子宫内膜息肉患病率为7.8%34.官,是AUB结构性病因中最常见的类型。息肉可单发或多发，大小不等。息肉可见于所有年龄女性，青春期少见。息肉的发生原因尚不明确，可能与多种因素有关，如遗传、生化和激素变化等；围绝经期、肥胖、高血压、应用他莫昔芬（其他名称：三苯氧胺）的妇女更容易出现。临床上约67%的息肉患者有AUB,表现为经期延长、经间期出血、月经过多、不规律出血、不孕。息肉的不典型增生或恶变的发病率为0.5%3.0%,恶变的危险因素包括AUB、年龄增大、雌激素水平升高
12、、肥胖、糖尿病、高血压、应用他莫昔芬、1.ynCh综合征（遗传性非息肉性结直肠癌综合征）。经阴道超声检查是最常用的筛查方法,如果超声评价子宫内膜疾病不充分时可考虑应用宫腔镜或超声下宫腔灌注造影检查进一步诊断。确诊需在宫腔镜下摘除并行病理检查。直径WlCm的息肉若无症状，1年内自然消失率约27%,恶变率低，可观察随诊。对体积较大或有症状的息肉推荐宫腔镜指引下息肉摘除，盲刮容易遗漏。息肉易复发（复发率2.5%680%）,尤其是多发息肉的复发率较高，建议息肉手术后应长期管理，应用复方口服避孕药（COC）、左快诺孕酮宫内缓释系统（1.NG-IUS）或孕激素（如地屈孕酮）可减少复发风险；对无生育要求且伴
13、有息肉不典型增生或恶变者可行子宫切除术。（二）AUB-子宫腺肌病（AUB-A）子宫腺肌病可分为弥漫性与局限性两种，后者为子宫腺肌瘤。主要表现为月经过多、经期延长和痛经，部分患者可有经间期出血、慢性盆腔痛、不孕。盆腔检查发现子宫增大、质韧或触痛，确诊需经病理检查，临床上可根据典型症状及体征、血CA125水平增高做出初步诊断。随着影像学技术的进展，经阴道超声和磁共振成像（MRI）检查已用于子宫腺肌病的临床诊断。治疗视患者年龄、症状和有无生育要求决定，分药物治疗和手术治疗。一线治疗方案包括口服孕激素、COC和1.NG-IUSo促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）或促性腺激素释放激素拮抗剂为二线治
14、疗药物。近期无生育要求、子宫大小小于孕8周者也可放置1.NG-IUSo对子宫大小大于孕8周的子宫腺肌病患者可予GnRH-a使子宫缩小后放置1.NG-IUSo痛经严重者也可选择阴道用达那喳栓，全身副作用小。年轻、有生育要求者可用GnRH-a治疗36个月之后酌情行辅助生殖技术治疗。手术治疗是药物治疗无效的三线方案。对于有生育要求的局限性子宫腺肌病患者，根据情况可选择子宫腺肌病病灶切除术。对于无生育要求患者，可行子宫内膜消融、高强度聚焦超声消融和射频消融术、子宫动脉栓塞术或子宫切除术。（三）AUB-子宫平滑肌瘤（AUB-1.）子宫平滑肌瘤是最常见的妇科良性肿瘤，育龄期妇女患病率可达25%。根据生长部
15、位，子宫平滑肌瘤可分为影响宫腔形态的黏膜下肌瘤与其他部位肌瘤。2018年，FlGo子宫肌瘤亚分类系统的修订版中，将子宫肌瘤分为9型，见图6、表3。子宫肌瘤的临床症状与肌瘤的位置、大小、生长速度及肌瘤是否变性有密切关系。子宫肌瘤导致的AUB常表现为月经过多、经期延长、经间期出血等。最容易引起AUB的是黏膜下子宫肌瘤(0型3型)，通常可经盆腔B超、宫腔镜检查发现，通过术后病理可确诊。图6子宫肌瘤分类示意图表3子宫肌瘤分类表黏膜下(SM)0有蒂黏膜下肌瘤1肌瘤大部分位于宫腔内，位于肌壁内的部分50%2肌壁内突向黏膜下的肌瘤，肌瘤位于肌壁内的部分250%3肌瘤100%位于肌壁内，向内接触子宫内膜其他部位（0）4肌瘤完全位于肌壁内5肌瘤突向浆膜，位于肌壁内的部分250%6肌瘤突向浆膜，位于肌壁内的部分50%7有蒂浆膜下肌瘤8其他（特殊部位，如子宫颈肌瘤、阔韧带肌瘤）混合型（既接触内膜又接触浆膜）两个数字由连字符连接，按照惯例，第1个数字表示与内膜的关系，第2个数字表示与浆膜的关系。示例如下：2-5黏膜下和浆膜下，突向宫腔
