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1、2024特应性皮炎治疗药物应用管理专家共识（完整版）特应性皮炎（atopicdermatitis,AD）是一种常见的慢性复发性炎症性皮肤病，遗传易感性、皮肤屏障功能障碍、皮肤菌群紊乱、免疫失调等因素参与其发病。世界范围内儿童AD患病率为15%20%,成人为6%10%2019年我国AD相关疾病负担在369种疾病中排名第24位。AD的治疗药物既往包括外用糖皮质激素（topicalcorticosteroids,TCS外用钙调磷酸酶抑制剂（topicalCalcineurininhibitors,TCI口服抗组胺药、系统性免疫抑制剂和糖皮质激素（下文简称激素）等。近年来，生物制剂及多种小分子药物陆续
2、获批用于治疗AD,为临床提供了更多选择，也给患者的个体化管理带来更多挑战。为加强临床医生对AD治疗药物的认识，优化治疗方案，中国医师协会皮肤科医师分会、中华医学会皮肤性病学分会、中国医疗保健国际交流促进会皮肤医学分会、疑难重症及罕见病国家重点实验室和国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心组织相关专家，基于大量参考文献及国内外相关指南/共识，结合专家临床经验,对AD治疗药物的临床应用策略、不良反应监测及管理、特殊人群用药管理等内容进行讨论，最终形成本共识，供皮肤科及其他相关学科医师在临床工作中参考使用。一、AD外用药物的应用管理(一)TCSTCS可作用于T淋巴细胞、单核细胞、巨噬细胞、树突细胞等多种
3、免疫细胞，干扰抗原加工并抑制促炎细胞因子的释放，从而发挥抗炎作用，还可作用于角质形成细胞、成纤维细胞等非免疫细胞。根据作用强度不同JCS可分为超强效、强效、中效和弱效4级。1 .临床应用策略TCS是目前AD的一线治疗方法，合理使用可迅速控制病情,减轻炎症和瘙痒，需根据患者年龄、皮损部位及病情严重程度选择不同剂型和强度的TCSo皮肤薄嫩部位首选弱效或中效，掌跖首选中效或强效，但不宜长期大面积使用，T殳超强效和强效TCS连续使用不超过23周，中效TCS连续使用不超过46周，皮肤薄嫩部位酌情缩短疗程。大多数TCS治疗AD时建议每天使用2次，但有证据表明，某些强效TCS每天使用1次可能与使用2次疗效大
4、致相同如0.05%丙酸氟替卡松乳膏、0.1%哈西奈德乳膏、0.1%氟轻松乳膏等。急性发作期患者在炎症减轻后可考虑改为每天使用1次以减少不良反应。中重度或反复发作的AD患者在皮损控制后可每周使用2次TCS或TCI主动维持治疗以减少复发。不推荐TCS与保湿剂混合使用,建议二者间隔1520min使用，若TCS为软膏剂型，则先使用霜剂/乳膏剂型的保湿剂、后使用TCS,以免涂抹软膏后影响保湿剂渗透。2 .不良反应监测及管理若长期连续应用激素，可能造成的皮肤不良反应包括皮肤萎缩变薄、屏障功能破坏、萎缩纹、玫瑰座疮、口周皮炎、瘗疮、紫瘢、多毛症、色素沉着、伤口愈合延迟、皮肤感染加重、接触性皮炎等。应定期评估
5、TCS的皮肤不良反应尤其是长期使用强效TCS或皮肤薄嫩部位使用TCS的患者。皮肤不良反应大部分可在停药数月后消退，而萎缩纹发生后不可逆转。可通过以下方法降低不良反应风险：联合使用非激素类外用药物；改用强度更弱的TCS;减少给药频次，选择TCS/TCI进行主动维持治疗；联合适当的系统治疗以减少TCS剂量。长期大剂量使用强效TCS可能引起系统性不良反应,如下丘脑-垂体-肾上腺轴抑制、高血压、高脂血症、糖尿病和库欣综合征等，建议长期大剂量使用TCS或将TCS应用于屏障功能受损的皮损时定期监测系统性不良反应。3 .特殊人群用药管理妊娠期/哺乳期患者：有研究表明，TCS与出生缺陷、早产、胎儿死亡等不良妊
6、娠结局之间无显著关联。若妊娠期强效或超强效TCS总用量超过300g,新生儿低出生体重的风险增加，故建议妊娠期/哺乳期把TCS尽可能作为二线治疗，且尽量使用弱效/中效TCSo乳房部位用药后避免立即哺乳，哺乳前注意清洁乳房。目前0.1%糠酸莫米松乳膏、0.1%丁酸氢化可的松乳膏、0.05%丙酸氟替卡松乳膏均为妊娠C级，尚无妊娠A/B级TCSo儿童患者：外用药物更容易经皮吸收，故不良反应风险增加。尽可能选择弱效TCS,尤其是面部、生殖器及褶皱部位；12岁以下的儿童连续使用中效TCST殳不超过2周,不应长期大面积使用；超强效和强效TCS尽量不用于12岁以下的儿童。老年患者：发生皮肤不良反应的可能性更高
7、，使用时应注意监测。（二）TCI通过阻断T细胞、巨噬细胞、肥大细胞产生和释放炎症细胞因子及介质而发挥抗炎作用。目前获批用于治疗AD的TCI类药物包括他克莫司软膏和口比美莫司乳膏。0.03%及0.1%他克莫司软膏批准用于不宜使用传统疗法或对传统疗法反应不充分或无法耐受的中度至重度AD患者,1%口比美莫司乳膏批准用于无免疫受损的3月龄及以上的轻度至中度AD患者。1 .临床应用策略TCI的经皮吸收率低于TCS,长期使用安全性良好，不会引起皮肤屏障破坏、萎缩等不良反应，可作为面颈、褶皱部位及乳房、肛门、外生殖器等敏感部位AD的一线治疗或用于其他皮肤部位单独或与TCS序贯使用，也可用于长期主动维持治疗。
8、不建议1%口比美莫司乳膏用于黏膜部位或封包治疗。2 .不良反应监测及管理最常见的不良反应为用药部位烧灼感，多为轻至中度，持续治疗后皮肤屏障得到改善，通常烧灼感在1周内逐渐减弱。使用前冷藏药物,或先外用保湿剂，间隔15-20min后再应用TCIz可以减轻灼烧感。若急性期患者不能耐受TCI的局部刺激反应，建议先用TCS控制急性症状后再转换为TCI维持治疗。其他常见不良反应包括用药部位瘙痒、红斑等。目前尚无临床证据表明TCI会增加恶性肿瘤风险。尚无确切证据表明TCI具有潜在的光致癌性，但仍建议使用TCI的患者进行紫外线防护，避免TCI和光疗联合使用。3 .特殊人群用药管理妊娠期/哺孚阊患者：尚无相关
9、临床研究，建议妊娠期/哺乳期患者慎用。避免用药后立即哺乳，且哺乳前注意清洁乳房。儿童患者：1%口比美莫司乳膏已批准用于3月龄及以上儿童患者，0.03%及0.1%他克莫司软膏在1岁以上儿童中的安全性亦被证实。3个月以下儿童应用TCI的安全性尚未明确。老年患者：TCl在老年患者中的用药管理与其他成年患者一致。(三)磷酸二酯酶4(phosphodiesterase4,PDE-4)抑制剂通过抑制炎症细胞中PDE-4的活性而减少促炎介质产生，发挥抗炎作用。2%克立硼罗软膏是首个获批用于治疗AD的外用PDE-4抑制剂，在我国批准用于2岁及以上儿童和成人轻中度AD患者。0.3%地法米司特(difamilas
10、t漱膏于2021年在日本获批用于2岁及以上儿童和成人AD的局部治疗，在我国尚未获批。1 .临床应用策略可用于包括皮肤薄嫩部位和褶皱部位的所有部位皮损。初始可与TCS联合使用，如应用TCS的间歇期应用PDE-4抑制剂，皮损改善后使用PDE-4抑制剂维持治疗。尽量避免用于感染部位和溃疡、糜烂部位及黏膜。2 .不良反应监测及管理克立硼罗的常见不良反应为用药部位灼痛或刺痛感，发生率约4%,大多可自行缓解，使用前冷敷可减轻不适感；其他不良反应包括皮肤感染、感觉异常、瘙痒和原有皮损加重等，多为轻至中度，可自行缓解，长期应用无严重不良反应。地法米司特软膏的不良反应包括皮肤色素沉着、瘙痒、感染、座疮、接触，性
11、皮炎等，使用期间应监测不良反应发生情况。3 .特殊人群用药管理妊娠期/哺乳期患者：缺乏临床数据，安全性尚不明确。动物研究显示，高剂量地法米司特具有胎儿毒性，可经乳汁分泌，哺乳期患者若使用需充分权衡利弊。儿童患者：2%克立硼罗在国内尚未获批用于2岁以下轻中度AD患儿，在国外已获批用于3个月至2岁的轻中度AD患儿。地法米司特软膏在2岁以下儿童患者中的疗效和安全性尚不明确。老年患者：尚缺乏临床数据。(四)Janus激酶(Januskinase,JAK)抑制剂JAK抑制剂的作用靶点为Janus激酶的结构域部分,通过抑制激酶结构域从而抑制JAK-STAT信号通路。1.5%鲁索替尼(ruxolitinib
12、)乳膏于2021年在美国被批准用于12岁以上经其他外用药治疗未得到充分控制的非免疫功能低下的轻中度AD患者的短期和非连续性长期治疗。0.25%迪高替尼(delgocitinib)软膏于2020年在日本被批准用于6月龄以上AD患者，具有良好的疗效及安全性。上述两种外用药在国内尚未获批。1 .临床应用策略鲁索替尼乳膏每天使用2次，每次使用面积不超过体表面积的20%,总用量不超过60g/周或100g/2周。当AD症状和体征消退时则停用，若使用8周无改善则停用。避免用于局部/全身活动性感染或严重感染的患者。不建议鲁索替尼与生物制剂、其他JAK抑制剂或免疫抑制剂(如硫嘤瞟岭或环抱素)联合使用。迪高替尼软
13、膏每天使用2次，每次使用面积不超过体表面积的30%,每次总用量不超过5go避免应用于皮肤感染部位、黏膜、糜烂面，避免封包。若使用4周无改善则停用。2 .不良反应监测及管理鲁索替尼乳膏不良反应发生率1%,包括鼻咽炎、支气管炎、扁桃体炎、毛囊炎、嗜酸性粒细胞计数增加、尊麻疹、腹泻等。使用期间建议防晒,定期复查血常规。迪高替尼的不良反应主要包括涂抹部位红斑或刺激或瘙痒、毛囊炎、座疮、Kaposi水痘样疹、单纯疱疹、带状疱疹、脓疱疮、接触性皮炎等,大多不良反应较轻微。使用期间若出现毛囊炎、座疮及疱疹病毒感染等，则停止在相应部位用药并酌情进行抗感染治疗。3 .特殊人群用药管理妊娠期或哺孚阊患者：缺乏临床
14、数据，建议在使用鲁索替尼乳膏治疗期间及停用4周内避免哺乳。动物研究显示，迪高替尼具有生殖毒性，可经乳汁分泌，妊娠期或哺乳期患者若使用需充分权衡利弊。儿童患者：鲁索替尼乳膏在12岁以下儿童AD患者中的安全性和有效性尚不明确，迪高替尼软膏在6月龄以下婴儿AD患者中的疗效和安全性尚不明确。老年患者：鲁索替尼乳膏的应用同成人患者，迪高替尼软膏尚无临床数据。二、AD系统药物的应用管理(一)抗组胺药口服抗组胺药常被用作AD瘙痒的辅助治疗，尤其合并过敏性鼻炎、过敏性结膜炎、尊麻疹的患者，其作用可能与改善瘙痒-搔抓循环、抗炎及促进睡眠等相关。1 .临床应用策略单独使用抗组胺药治疗AD疗效尚不明确,常与TCS等
15、外用药物联合使用,但尚无一致证据表明在局部治疗基础上联合应用抗组胺药可进一步获益。第一代抗组胺药可能透过血脑屏障产生中枢抑制，不建议长期使用；第二代抗组胺药不易透过血脑屏障，中枢抑制效应低，可在控制症状的前提下小剂量用药，病情缓解后采用间歇给药维持，直至停用。2 .不良反应监测及管理第一代抗组胺药的常见不良反应包括嗜睡、眼压升高、视物模糊、口干、便秘、勃起功能障碍、排尿困难等。第二代抗组胺药不良反应较少，但应注意部分药物可能引起严重的不良反应，如咪嗖斯汀、依巴斯汀可引起Q-T间期延长等。乙醇、镇痛药、催眠药等可加重第一代及某些第二代抗组胺药的中枢抑制作用，应避免同时服用。3 .特殊人群用药管理
16、妊娠期/哺乳期患者：不建议妊娠期患者常规使用抗组胺药，尤其避免妊娠前3个月内使用。根据FDA妊娠分级，第一代抗组胺药中苯海拉明、氯苯那敏和第二代抗组胺药中氯雷他定、西替利嗪均为B级。苯海拉明有导致子宫收缩的风险，若确需使用，可优先选择氯苯那敏、氯雷他定或西替利嗪。用药期间建议停止哺乳。儿童患者：第一代及某些第二代抗组胺药的中枢抑制作用可对学习能力产生影响，建议选择无中枢抑制作用的二代抗组胺药。老年患者：由于第一代抗组胺药的中枢抑制作用导致老人跌倒风险升高,且抗胆碱作用会加重青光眼、排尿困难、便秘、心律失常等不良反应，故尽量避免使用第一代抗组胺药。肝肾功能不全患者：肝功能不全者首选西替利嗪、左西替利嗪、非索非那定,无需调整剂量。第一代和部分第二代抗组胺药如依巴斯汀、咪嗖斯汀、氯雷他定、地氯雷他定，肝
