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1、2024肝硬化中医诊疗指南肝硬化是各种慢性肝病进展至以肝脏弥漫性纤维化、假小叶形成、肝内外血管增殖为特征的病理阶段，根据疾病发展的不同阶段分为代偿期和失代偿期肝硬化。代偿期肝硬化进展为失代偿期肝硬化的年发生率为5%7%;肝硬化进入失代偿期后，中位生存时间由代偿期的12年以上降至大约2年。失代偿期肝硬化患者通过病因控制及相关治疗，肝功能逐步恢复稳定，在较长时间内（至少1年）不再出现肝硬化失代偿事件，称之为再代偿。目前我国成人肝硬化患病率约为0.51%（700万），而美国和欧洲成人肝硬化患病率分别为0.27%（63.3万）和0.10%（50万1全球每年约有116万人死于肝硬化，占全球总死亡人数的2
2、.1%,在所有疾病中排第11位。引起肝硬化的原因很多，在我国以病毒性肝炎为主，欧美国家则以酒精性肝硬化多见。美国肝病学会、世界胃肠病学组织、欧洲肝病学会、国际腹水俱乐部、中华医学会等先后制定了多部指南和共识，对肝硬化及其并发症的诊治提出了指导意见，并随着研究进展及临床经验的积累不断更新。2008年中华中医药学会组织专家制定了中医内科常见病诊疗指南肝硬化。近10余年来，随着基础与临床研究的进展，对肝硬化临床诊治等方面有了进一步的认识。同时，国内关于肝硬化的中医证候规律、中西医结合治疗的研究日趋增多，尤其是在抗肝纤维化方面中医中药发挥了重要的作用。基于已发表的研究结果，遵循指南制定的方法讨论并修订
3、本指南，主要目的是推荐有循证医学证据的肝硬化中医诊断和治疗方法，规范中医临床诊疗过程。本指南不是强制性标准，因此，临床医生在面对具体患者时，应在充分了解有关本病的最佳临床证据，认真考虑患者具体病情及其意愿的基础上，根据自己的专业知识、临床经验和可供利用的临床医疗资源，制订全面合理的诊疗方案。本制定组将根据国内外有关肝硬化中西医结合诊疗进展，继续对本指南进行更新和完善。1范围本指南规定了肝硬化的诊断、辨证、治疗、预防与调护，适用于18周岁以上人群肝硬化患者的诊断和治疗，因遗传代谢性肝病的诊治较为特殊，不属于本指南适用范围。本文件适合于中医科、中西医结合科、感染科、肝病科、消化科等相关科室临床医师
4、使用。2指南中的证据分级2.1 证据等级标准采用GRADE分级系统对纳入证据的有效性及安全性进行汇总和质量评价。根据GRADE方法，将证据质量分为高、中、低或极低3个等级（表1%在证据分级过程中，考虑5个降级因素一偏倚风险、不精确性、不一致性、不直接性和发表偏倚，以及3个升级因素一效应量大、剂量反应关系、可能的混杂因素。2.2 推荐强度参照GRADE方法将推荐意见分为强（1）弱（2）两级。强推荐定义为充分考虑到了证据的质量、患者可能的预后情况及治疗成本而最终得出的推荐意见；弱推荐定义为证据价值参差不齐,推荐意见存在不确定性，或推荐的治疗意见可能会有较高的成本疗效比等，更倾向于较低等级的推荐。通
5、过名义群组法由专家投票，汇总得出推荐强度。3术语和定义肝硬化是由多种病因引起的以弥漫，的干细胞变性坏死、肝细胞再生和假小叶形成、肝脏纤维组织大量增生为组织学特征的进行性慢性肝病，以肝功能损害和门静脉高压为特征性表现，分为代偿期和失代偿期。失代偿期可出现腹水、消化道出血、自发性细菌性腹膜炎、肝性脑病和肝肾综合征等多种并发症。在中医学中无肝硬化病名记载，根据临床表现，代偿期肝硬化多属于中医翻只积聚的范围；失代偿期出现腹水则属鼓胀水鼓范畴,其他尚涉及黄疸水肿血证胁痛”等病证。4诊断依据4.1 西医诊断参照2019年版肝硬化诊治指南和2023年版中国肝硬化临床诊治共识意见，肝硬化临床分为代偿期和失代偿
6、期。4.1.1 代偿期肝硬化的诊断依据下列4条之一:（1）组织学符合肝硬化诊断；（2）内镜显示食管胃静脉曲张或消化道异位静脉曲张，除外非肝硬化性门静脉高压；（3）B超、肝硬度测定（LSM）或CT等影像学检查提示肝硬化或门静脉高压特征，如脾大、门静脉1.3cm,LSM符合不同病因的肝硬化诊断界值；（4）无组织学、内镜或影像学检查者，以下检查指标异常提示存在肝硬化（需符合4条中2条IPLT100109L,且无其他原因可以解释;血清白蛋白1.3或PT延长（停用溶栓或抗凝药7d以上）成人AST/PLT比率指数:APRI）1平分2。需注意降酶药物等因素对APRI的影响。4.1.2 失代偿期肝硬化的诊断依
7、据在肝硬化基础上，出现门静脉高压并发症和/或肝功能减退。（1）具备肝硬化的诊断依据；(2)出现门静脉高压相关并发症，如腹水、食管胃静脉曲张破裂出血、脓毒症、肝性脑病、肝肾综合征等。4.1.3 临床分期根据患者是否伴有门静脉高压及并发症，肝硬化分为5期。1期无静脉曲张和其他任何并发症根据是否伴有显著门静脉高压又分为Ia及Ib期；2期出现静脉曲张，但无静脉曲张出血及腹水；3期出现腹水，无静脉曲张出血；4期表现为静脉曲张出血，伴或不伴有腹水及肝性脑病；5期表现为脓毒症、难以控制的静脉曲张出血或顽固型腹水、肝肾综合征及肝性脑病等多器官功能损伤。12期患者无明显症状及并发症,为代偿期；35期患者出现腹水
8、、静脉曲张出血及肝性脑病等并发症,死亡率明显升高，为失代偿期。4.2 中医诊断参照中医内科妇科儿科名词及中医内科常见病诊疗指南中相关内容制订。4.2.1 病名诊断代偿期肝硬化多属于中医瘤积积聚的范围，失代偿期出现腹水则属鼓胀水鼓范畴。其他尚涉及黄疸胁痛水肿血证等病证。4.2.2 证候诊断凡具备主症3项；或主症2项和次症1项，参考舌脉，即可诊断。(1)肝郁脾虚证主症：胁肋胀痛或窜痛；胸闷善太息；纳食减少；神疲乏力；舌质淡有齿痕，苔白。次症：精神抑郁或性情急躁；便;唐；皖腹痞闷；咽部有异物感；乳房胀痛或结块；脉弦。(2)湿热内蕴证主症：胁肋灼痛；目肤黄染，色鲜明；恶心或呕吐；口干苦或口臭；舌质红，
9、苔黄腻。次症：月完闷，纳呆，腹胀；小便黄赤；大便秘结或黏滞不畅；脉弦滑或滑数。(3)瘀血阻络证主症：胁肋刺痛，痛处不移；腹壁可有青筋；胁下积块；舌质暗红，或有瘀斑；唇色紫褐。次症：面色釐黑或晦暗；头、项、胸腹见血痣赤缕；脉弦细；舌下静脉曲张。(4)肝肾阴虚证主症：腰痛或腰酸腿软；胁肋隐痛，劳累加重；眼干涩；五心烦热或低烧；舌红少苔。次症：耳鸣、耳聋；头晕、眼花；大便干结；小便短赤；口干咽燥；脉细或细数。推荐意见1:代偿期肝硬化最常见的中医证型是肝郁脾虚证、湿热内蕴证、瘀血阻络证和肝肾阴虚证。临床需注意兼证或合证，上述证型如出现兼杂,可根据临床表现辨证为复合证型(B115临床治疗与推荐建议5.1
10、 西医治疗原则肝硬化诊断明确后，应尽早开始综合治疗。重视病因治疗，必要时抗炎抗肝纤维化，积极防治并发症，随访中应动态评估病情。若单纯药物疗效欠佳，可考虑联合胃镜、血液净化（人工肝Y介入治疗，符合指征者进行肝移植前准备。5.2 中医治疗原则根据肝硬化正虚邪恋，气虚血瘀的基本病机特点，以扶正祛邪、攻补兼施为基本法则。代偿期以疏肝健脾、清湿热为主，失代偿期则多用益气养阴、滋补肝肾和健脾温阳为法。复合证型宜相应主方合并加减治疗。需要指出的是,无论代偿期和失代偿期，活血化瘀、软坚散结法常常贯彻始终。5.3 代偿期肝硬化的辨证论治5.3.1 肝郁脾虚证治法：疏肝解郁，益气健脾。推荐方药：逍遥散（宋太平惠民
11、和剂局方）加减。药物组成：柴胡、枳壳、当归、白芍、炒白术、茯苓、炙甘草、生姜、大枣、薄荷。推荐中成药：肝爽颗粒。药物组成：党参、柴胡（醋制）、白芍、当归、茯苓、白术（炒）枳壳（炒I蒲公英、虎杖、夏枯草、丹参、桃仁、鳖甲（烫I具有疏肝健脾，消热散瘀，保肝护肝，软坚散结作用。口服，1次3g,1日3次。证据概要：一项Meta分析纳入11个肝爽颗粒联合核苜（酸）类药物治疗慢性乙型肝炎肝纤维化的随机对照试验（RCT）研究，共912例患者。结果显示，与单用核苗（酸）类药物相比，联用肝爽颗粒能够降低患者血清透明质酸（HAIMD=-61.15z95%CI:-92.71-29.58,P0.0000111I型前胶
12、原蛋白（PCm）（MD=-37.83,95%Q:-54.26-21.40zP0.00001）、层粘连蛋白（LNXMD=-42.04,95%CI:-57.19-26.90zP0.00001）JV型胶原（IV-CXMD=-50.13,95%Q:-63.33-36.93,P0.00001）水平，降低LSM值（MD=-4.58,95%CI:-5.36-3.81,P0.000015.3.2 湿热内蕴证治法：清热利湿，益气通瘀。推荐方药：茵陈蒿汤（东汉张仲景伤寒论）加味。药物组成：茵陈、桅子、制大黄。推荐中成药：（1）强肝胶囊。药物组成：茵陈、板蓝根、当归、白芍、丹参、郁金、黄黄、党参、泽泻、黄精、地黄、
13、山药、山楂、六神曲、秦芫、甘草。具有清热利湿，补脾养血，益气解郁作用。口服，1次1.2g,1日3次。证据概要：一项Meta分析纳入6个RCT研究，共443例慢性肝炎患者。结果显示，与对照组相比，强肝胶囊能明显降低慢性肝炎血清肝纤维化四项指标PCm(MD=-1.02,95%CI:-1.39-0.66)、IV-C(MD=-0.96,95%CI:-1.12-0.79HA(MD=-1.37z95%CI:-1.71-1.03XLN(MD=-0.80,95%CI:-1.03-0.56)水平(P值均0.05(2)当飞利肝宁胶囊。药物组成：水飞蓟、当药。具有清利湿热，益肝退黄作用。口服，1次1.0g,1日3次
14、。证据概要：本指南工作组将5项当飞利肝宁胶囊联合西医治疗慢性乙型肝炎肝纤维化的RCT研究进行Meta分析，共纳入456例患者。结果显示，与单用恩替卡韦相比,联合治疗组患者肝纤维化指标HA(MD=-23.10,95%CI:-25.84-20.37,P0.00001LN(MD=-31.52,95%CI:-34.58-28.46zP0.00001PCm(MD=-35.15,95%CI:-37.31-33.00,P0.00001)、IV-C(MD=-27.44,95%CI:-29.74-25.14,P0.00001)明显降低。5.3.3 瘀血阻络证治法：活血行气，化瘀软坚。推荐方药：膈下逐瘀汤(清王清
15、任医林改错X药物组成：当归、川苜、赤芍、桃仁、红花、丹皮、乌药、延胡索、香附、炒五灵脂、枳壳、甘草。推荐中成药：(1)扶正化瘀胶囊。药物组成：丹参、发酵虫草菌粉、桃仁、松花粉、绞股蓝、五味子(制具有活血祛瘀，益精养肝作用。口服，1次1.5g,1日3次。证据概要：一项Meta分析纳入19个扶正化瘀胶囊治疗乙型肝炎肝硬化的RCT研究，共1769例患者。结果显示，扶正化瘀胶囊在改善ALnMD=-17.93z95%CI:-24.43-11.44P0.00001AST(MD=-21.24,95%CI:-31.96-10.52,P=0.0001)、TBiI(MD=-10.29,95%CI:-11.71-8.88,P0.00001)、PCnl(MD=-44.85z95%CI:-57.88-31.81zP0.00001)、HNMD=-67.38,95%CI:-81.31-53.45,P0.00001LN(MD=-33.47,95%CI:-43.01-23.93,P0.00001IV-C(MD=-32.08,95%CI:-43.11-21.04,P0.000011Chil
