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1、临床感染性心内膜炎病理、发病机制、临床表现、辅助检查、诊断标准、治疗措施及病例启示感染性心内膜炎（IE）致病微生物：主要由心脏内膜表面病原微生物（如细菌、病毒、真菌、立克次体及衣原体等）引起心内膜感染，伴赘生物形成。最常受累部位：心脏瓣膜。发病机制1）血流动力学因素赘生物常位于血流由高压处通过瓣口或缺损处到达低压处产生高速射流和湍流的下游，一方面导致心内膜灌注压下降，有利于致病微生物生长；另一方面进一步加重心内膜损伤，容易造成感染。2）非细菌血栓性心内膜炎由心内膜受损所致，血小板、纤维蛋白覆盖在大量微生物表面，形成无菌性结节赘生物。3）短暂性菌血症由感染灶，皮肤创伤处细菌进入血循环引起短暂菌血
2、症，这些细菌通过血循环在无菌性赘生物处定居，从而引发感染性心内膜炎。4）无菌性赘生物主要取决于菌血症频率，细菌数量及致病菌粘附能力。如草绿色链球菌粘附能力强，容易定居在心内膜上，形成无菌性赘生物。临床表现1）临床表现差异大：最常见的表现是发热，多伴寒战、食欲减退和消瘦等，其次为心脏杂音，其他表现包括血管和免疫学异常、脑、肺或脾栓塞等。老年患者及免疫抑制状态患者临床表现常不典型，发热发生率较低。2）感染可造成瓣叶溃疡或穿孔，导致瓣膜关闭不全，还可影响瓣叶韧性，形成朝向血流方向的瘤样膨出，若瘤壁穿孔则更加重反流。3）病原体在血液中繁殖可引起菌血症或败血症。细菌繁殖产生抗体，可引起免疫介导的疾病如小
3、血管炎、局灶型或系统性肾小球肾炎、关节炎、心包炎等，部分急性肾脏病患者的损伤是由IE引起的。4）赘生物脱落后形成栓子，经肺循环或体循环到达肺脏、脑、心脏、肾脏和脾脏等，引起相应器官缺血或梗死。辅助检查1）血培养是诊断菌血症和感染性心内膜炎最重要的方法，近期未接受过抗生素治疗的患者血培养阳性率可高达95%以上。2）超声心动图瓣膜上赘生物可由超声心动图测得，能探测到赘生物所在部位、大小、数目和形态。3）一般化验红细胞和血红蛋白降低，呈现进行加重，多见于亚急性患者；白细胞计数在无并发症的患者可正常或轻度增高；血沉大多数增快；常伴有镜下血尿和轻度蛋白尿；肉眼血尿提示并发急性肾小球肾炎、间质性肾炎或肾梗
4、死。4）免疫学检查25%的患者有高丙种球蛋白血症；8096的患者出现循环免疫复合物；病程6周以上的亚急性患者中50%类风湿因子试验阳性。5）X线检查一般仅对并发心力衰竭、肺梗死的诊断有帮助。诊断标准(1)符合2条主要标准；(2)符合1条主要标准和3条次要标准;(3)符合5条次要标准。(1)符合1条主要标准和1条次要标准;(2)符合3条次要标准。2015年修订版duke标准主要标准D血培养阳性 两次独立血培养检出典型致病微生物：草绿色链球菌、金黄色葡萄球菌、无原发灶的社区获得性肠球菌； 持续血培养阳性时检出致病微生物：间隔12h以上取样时，至少2次血培养阳性；首末次取样时间间隔至少1h,至少4次
5、独立培养中大多数为阳性或全部3次培养均为阳性； 单次血培养伯纳特立克次体阳性或逆相IgG抗体滴度1:8002)心内膜感染证据 心脏超声表现：赘生物、脓肿或新出现的人工瓣膜开裂； 新出现的瓣膜反流。次要标准D易发因素：易于患病的心脏状况、静脉药瘾者；2)发热：体温38;3)血管表现：重要动脉栓塞、脓毒性肺梗死、霉菌性动脉瘤、颅内出血、结膜出血或Janeway损害；4)免疫学表现：肾小球肾炎、OSIer结节、Roth斑或类风湿因子阳性；5)微生物学证据：血培养阳性但不符合主要标准或缺乏IE病原体感染的血清学证据。明确诊断需满足下列3条之一:疑似诊断需有下列2条之一:治疗措施D抗生素治疗早期用药：连
6、续送3-5次血培养后即可开始治疗;足量用药：大剂量和长疗程（一般为4-6周），包括抗生素的联合应用，旨在灭菌，完全消灭藏于赘生物内的致病菌；静脉用药为主：可保持高而稳定的血药浓度；经验性用药：当病原微生物不明确时，急性可选取针对金黄色葡萄球菌，链球菌和G-杆菌均有效的广谱抗生素；亚急性者选取针对大多数链球菌的抗生素；精准用药：病原微生物明确时，根据药敏程度选择合适的抗生素。2）手术治疗虽然抗生素是治疗IE的主要方法，但感染性心内膜炎的内科治疗并不能达到理想的治疗效果，而且在停用抗生素6周后患者又会出现感染症状，不能遏制赘生物继续生长。治疗IE的关键在于消除病原菌。手术治疗IE主要通过切除赘生物、控制感染并消除感染病灶、改善心脏功能、防止栓塞等严重并发症的发生IE患者者通过手术治疗预后效果良好，一定程度上提高了IE的治愈率。治疗IE的手术方式包括：瓣膜修补、瓣膜置换以及同种移植物置换。病例启示1）进展迅速的，往往需要考虑来自心脏方面问题；2）微炎症状态，一般不会在短期内加重；3）恶性肿瘤，典型患者会有明确的影像学及实验室检查依据；4）特殊病原体感染，在排除上述情况下需要考虑。5）特殊操作引起的感染，比如留置导管，如患者有导管相关血流感染的情况，需考虑此种可能性。
