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1、感控标准预防措施执行管理制度（一）感控标准预防控制措施执行管理制度手卫生依据标准预防的规定和诊疗活动的需要，依据医务人员手卫生规范等标准和规范的要求，特制定手卫生制度和规范。1、由感控科负责手卫生的宣传教育、培训、实施监测和考核工作。定期开展全体医务人员包括行勤、后勤人员在内的手卫生宣传教育、培训、并对培训效果进行考核工作。2、临床科室要做好日常手卫生的自查和监督管理工作。3、根据不同部门和专业实施手卫生的需要，配备设置规范、数量足够、使用方便的手卫生设备设施，包括但不限于：流动水洗手设施、洗手池、洗手液、干手设施和干手纸巾、速干手消毒液，以及手卫生流程图等。重点部门和区域、部位应该配备非手触
2、式水龙头。4、建立并实施科学规范的手卫生监测、评估、干预和反馈机制，不断提升医务人员手卫生知识知晓率、手卫生依从性和正确率。5、手卫生规范：依据医务人员手卫生规范的要求，做好手卫生工作，旨在提高手卫生依从性，更好的防控医院感染的发生。（二）感控标准预防措施执行管理制度一一隔离根据医疗机构隔离技术规范、中华人民共和国传染病防治法、感控标准预防措施执行管理制度的要求和感染性疾病的传播途径及特点，制订并实施隔离措施管理规范。1、各临床科室根据在诊疗过程中出现或者可能出现的感染传播风险，依法、规范地设立有效屏障的规范性要求。2、隔离对象分为两类，隔离管理区别对待。一类是具有明确或可能的感染传播能力的人
3、员，对其按照感染源进行隔离。另一类是具有获得感染可能的高风险目标人员，对其进行保护性隔离。隔离屏障包括物理屏障和行为屏障。物理屏障以实现空间分隔为基本手段，行为屏障以规范诊疗活动和实施标准预防为重点。3、根据感染性疾病的传播途径及特点，制订并实施我院各科室的隔离措施管理规定。4、对需要实施隔离措施的患者，应采取单间隔离、正确隔离方法或同类患者集中隔离的方式；对医务人员加强隔离技术培训；为隔离患者和相关医务人员提供必要的个人防护用品（隔离衣等）；隔离患者所用诊疗物品应专人专用（听诊器、血压计、体温计等）。5、在严格标准预防的基础上，按照疾病传播途径和防控级别实施针对性隔离措施。6、加强对隔离患者
4、的探视、陪护人员的感控知识宣教与管理，指导和监督探视、陪护人员根据患者感染情况选用合适的个人防护用品。7、对隔离措施执行情况进行每月督查、反馈，并以医院医疗质量持续改进的方式加以持续质量改进。(S)感控标准预防措施执行管理制度环境清洁消毒依据病区医院感染管理规范、感控标准预防措施执行管理制度、医疗机构消毒技术规范的要求，特制定此制度。1、严格按有关规范要求对本科室诊疗区域的空气、环境和物表(包括诊疗器械、医疗设备、床单元等)表面，以及地面等实施清洁或新风管理，以防控与环境相关感染的发生和传播的要求执行。2、基本要求：(1)以各分院、各科室为单位实施环境物表清洁消毒的工作，感控小组人员负责本科室
5、的督查工作。感控科负责进行全院的督查管理工作。(2)明确风险区域物表清洁消毒的基本规范与标准操作流程和监督检查的规定，对此临床科室的感控员需要开展相关的培训。(3)规范开展针对诊疗环境物表清洁消毒过程及效果的监测工作，每季度监测一次。(4)有严格执行感染暴发(疑似暴发)后的环境清洁消毒规定与床单元终末处置流程。(5)总务科对空调通风系统、空气净化系统与医疗用水实施清洁消毒、新风管理和进行监管。(6)感控办负责督查总务科对空调通风系统、空气净化系统与医疗用水实施清洁消毒、新风管理的落实情况。(7)感控办制定执行操作规程并执行监测程序。每季度汇总并通报。(四)感控标准预防措施执行管理制度诊疗器械/
6、物品清洗消毒和/或灭菌依据医疗机构使用的消毒灭菌产品管理规定、感控标准预防措施执行管理制度等相关要求，特制定本制度。1、按相关规范要求加强对本院临床使用的诊疗器械和物品正确实施清洁消毒和/或灭菌处置。2、基本要求：(1)根据所使用可复用诊疗器械/物品的感染风险分级,选择合适的消毒灭菌再处理方式。包括但不限于：各种形式的清洁、低水平消毒、中水平消毒、高水平消毒或灭菌等。我院执行统一送供应室集中消毒灭菌。相关操作人员做好职业防护，配备合适的防护用品。(2)在实施消毒灭菌处置前要对污染的器械/物品进行彻底的清洗。对特殊感染的病原体如被肮病毒、气性坏疽及突发不明原因传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物
7、品，在灭菌处置前要先消毒。执行消一一洗一一消的原则。(3)建立针对内镜、外来器械、植入物等的清洗消毒灭菌管理规范和相应标准操作规程，做好清洗消毒灭菌质量监测和反馈。每季度进行全院通报。(4)对诊疗活动中的一次性使用的器械/物品要符合使用管理规定，在有效期内使用且不得重复使用。(5)对使用的使用消毒灭菌产品要符合相应生产与使用的管理规定，按照批准的使用范围、方法和注意事项使用。(6)器械/物品清洗、消毒、灭菌程序符合标准或技术规范的规定，做好过程和结果的监测，建立并执行质量追溯机制和相应的应急预案。(五)感控标准预防措施执行管理制度安全注射1、制订并实施安全注射技术规范和操作流程；明确负责安全注射管理的责任部门和感控部门或人员的监督指导责任；加强对医务人员的安全注射相关知识与技能培训；严格实施无菌技术操作。2、诊疗活动中使用的一次性使用注射用具应当一人一针一管一用一废弃；使用的可复用注射用具应当一人一针一管一用一清洗灭菌；杜绝注射用具及注射药品的共用、复用等不规范使用。3、加强对注射前准备、实施注射操作和注射操作完成后医疗废物处置等的全过程风险管理、监测与控制，强化对注射全过程中各相关操作者行为的监督管理。4、提供数量充足、符合规范的个人防护用品和利器盒；指导、监督医务人员和相关工作人员正确处置使用后的注射器具。
