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基层社区诊所变更登记表申请变更单位名称执业证号设立日期设置区域组织形式主任姓名执业人数人执业场所地址电话邮编变更登记事项变更项目变更前变更后变更原因申请单位负责人（签名）：申请单位（盖章）申请日期：年月日
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