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1、最新：中国中重度特应性皮炎诊疗临床路径专家共识要点特应性皮炎(atopicdermatitis,AD)是一种伴有剧烈瘙痒的慢性炎症性皮肤病，是全球疾病负担最高的非致命性皮肤病，也是我国患病率较高、疾病负担较重的慢性疾病。流行病学研究显示，全球AD患者数至少2.3亿，中国AD年龄标化患病率为2.5%,根据2019年全球疾病负担研究(GBD2019)z19902019年，中国AD患者数增力口25.65%。AD发作情况与疾病严重程度相关，疾病严重程度越高，发作持续时间越长和发作频率越高，并且发作时的瘙痒和皮损越严重，对AD患者生活质量的影响越大。对于中重度AD,局部药物往往不能很好地控制病情，需要启
2、动系统治疗。然而,由于传统AD系统治疗药物疗效及安全性等方面的不足，在临床中，中重度AD患者启动系统治疗往往较晚、依从性不佳、总体控制率较低。如何提高中重度AD患者系统治疗的效果是临床面临的巨大挑战。随着生物制剂、JanUS激酶(JAK)抑制剂等突破性创新药物的问世，给中重度AD系统治疗带来更加有效且相对安全的选择，与此同时，以患者为中心的控制疾病理念”达标治疗”的引入，从治疗目标设定、系统药物启动时机和选择、患者评估及随访等方面提供了明确的指导建议。但是,在具体临床实践中，如何更好地理解和贯彻“达标治疗”，如何优化合理用药，仍然是临床上普遍面临的重要问题。在此背景下，为了促进我国中重度AD诊
3、断及治疗的规范化和标准化，我们组织国内皮肤科AD专家讨论和撰写中重度AD诊疗临床路径。本文撰写过程基于相关文献分析，通过第一轮14名核心专家投票和意见征集，对初稿进行讨论和修订，继而通过第二轮20名专家的扩大投票，结合中国目前中重度AD的诊治现状和问题广泛收集意见和建议，对内容进行反复修订，最终达成共识，形成本路径。一、适用对象第一诊断为AD（ICD-10:L20.900）的病例。二、诊断依据可根据Hanifin&Rajka标准、WiIIiamS标准、美国皮肤病学会共识标准、张建中或姚志荣提出的AD诊断标准建立诊断。三、评估、筛查及检查项目（一）可选择下列一个或多个指标进行AD严重度及影响评估
4、，至少应包括基于医生和患者的评估项目各1项1 .基于医生的评估项目：湿疹面积和严重程度指数（EASI）;AD评分指数（SCORAD）;医生整体评估（IGA）;体表受累面积（BSA）;VlGABSAo2 .基于患者的评估项目:瘙痒严重度评估：瘙痒峰值数值评定量表（PP-NRS）;症状评估：患者湿疹自我检查评分量表（POEM）;生活质量评估：皮肤病生活质量指数（DLQI）；疾病长期控制评估：AD控制工具（ADCTX（二）沟通并记录患者的特应性共病病史及家族史1 .特应性疾病：包括过敏性哮喘、过敏性鼻结膜炎、食物过敏等。2 .应关注一级亲属及同卵或异卵双胞胎相关病史：父母任何一方患有特应性疾病者发生
5、AD的风险增加23倍，父母双方均患有特应性疾病者发生AD的风险增加35倍，母亲患病可能具有更高的预测性；同卵双胞胎中一方患有AD者，另一方患病概率为80%,异卵双胞胎中该比例为20%o（三）可进行相关合并症病史询问，尤其是老年患者包括：心血管疾病风险及心血管疾病病史；血栓栓塞性疾病史；恶性肿瘤病史及家族史；严重感染病史；疫苗接种情况。（四）辅助检查项目根据患者病情及用药方案选择。包括：血常规；尿常规、大便常规及隐血；血生化；D二聚体、凝血功能；胸部X线和/或计算机断层扫描（CT）检查;心电图；血清总IgE;过敏原特异性IgE和/或皮肤点刺试验；皮肤斑贴试验；感染学指标如病毒性肝炎、HIVx结核
6、等检查；肿瘤标志物筛查；创面细菌培养及药物敏感性试验；组织病理学检查；皮肤镜检查。四、进入路径标准（一）进入标准第一诊断符合AD（ICD-IO:L20.900）,且符合“启动系统治疗”的标准（如不符合启动系统治疗标准，则采用以外用药物为主的治疗方案X（二）”启动系统治疗”标准应满足以下3个维度中至少各1项1 .依据客观评价标准评价为中重度AD:医生总体严重度评估（IGA）3（04）分；EASl15分；SCORAD40分；难治性皮损BSA10%;VIGAXBSA130o2 .主观评估显示对患者生活质量带来明显影响：皮肤病生活质量指数（DLQI）10分；瘙痒视觉模拟量表（VAS）评分或数字评定量表
7、（NRS）6分；因湿疹样皮损或瘙痒导致相对睡眠障碍。3 .既往或当前治疗禁忌或应答不足：对外用药物（使用中强效糖皮质激素治疗4周，或超强效糖皮质激素治疗2周）或光疗应答不满意；对非系统治疗方案存在禁忌证/无应答/失效/不良反应等；当前治疗的复发率6次/年。（三）特殊处理当患者同时具有其他疾病诊断，但在治疗期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。需要特殊处理的情况包括合并严重心血管、肝、肾、脑等系统疾病且病情不稳定，合并未控制/复发/进展期恶性W瘤或活动性系统感染，妊娠或哺乳期等，该类患者不进入本路径。五、治疗原则、方案和疗效判断(一)治疗原则应基于“达标治疗”理
8、念，帮助患者全面梳理病情、引导患者正确认识疾病，指导患者了解当前可选药物的特点，并充分考虑既往治疗史及合并疾病，制定合理可行的治疗目标，不同时间节点的治疗目标阈值可参照中重度特应性皮炎系统药物达标治疗专家指导建议；在平衡患者需求、药物可及性及治疗获益与风险的前提下，在诱导缓解期可选择可快速控制炎症及瘙痒的治疗方案；获得缓解后，可逐步调整系统治疗药物使用剂量和/或间隔(频率)；在皮损得到充分控制的同时，可过渡到以外用药物为主的维持缓解治疗阶段；基础治疗和管理措施，包括健康教育、合理洗浴、使用保湿润肤剂、避免诱发和加重因素等，应贯穿中重度AD诊疗的全过程。(二)治疗方案1 .诱导缓解治疗阶段：本阶
9、段的目标是力争在短时间内控制疾病。基于目前可选系统治疗药物的作用特点和诱导缓解治疗原则，建议设定2、4、8、12周作为细化治疗目标节点。诱导缓解治疗的时间设定为3(1)个月。在诱导缓解治疗阶段，可根据病情选择系统治疗药物联合局部药物，利于更快获得治疗应答和缓解，并可延长缓解时间和降低复发风险。2 .维持缓解治疗阶段:本阶段的治疗目标是尽可能长期控制症状，减少或预防复发。在获得充分或最大程度缓解后，根据诱导缓解方案特点并结合患者病情和个体需求,可选择逐渐调整系统治疗药物使用剂量和/或间隔（频率），也可选择更换为其他系统药物维持治疗。在中重度或易复发AD患者皮损控制后，在逐渐降低系统药物治疗强度的
10、同时，应进行外用药物的”主动维持治疗”，即在易复发的原有皮损区间歇性外用糖皮质激素（TCS）、钙调磷酸酶抑制剂（TCD或外用磷酸二酯酶4（PDE-4）抑制剂。诱导治疗获得缓解后至少应制定36个月的维持缓解治疗目标。（三）疗效判断治疗开始后，可借助相关临床评估指标变化来判断是否获得有临床意义的改善（即“治疗应答”）。符合以下任何一项均可判断为治疗应答：既往24h峰值瘙痒数值评定量表（PP-NRS）（0-10）自基线下降24分;EASl较基线改善50%（EASI-50）;IGA自基线改善2分或达到IGAo/1DLQl自基线改善4分SCORAD较基线改善35%（SCORAD-35）;POEM自基线改
11、善4分。不同药物的起效时间和至应答时间不同，应综合判断治疗方案的疗效。在完成相应的疗程后，如果在仅接受基础治疗（抗原球11激物回避、使用保湿润肤剂）的情况下皮疹无复发且持续至少8周,可判断为完全缓解；如果在仅接受局部药物（TCS或TCI或PDE-4抑制剂）主动维持治疗的情况下，皮疹无复发且持续至少8周，可判断为不完全缓解；如果仍存在1种以下情况：临床改善不足（定义为IGA评分较基线下降2分）；不能获得稳定的疾病控制（”稳定的疾病控制”指无复发至少8周）；出现无法接受的不良反应或耐受性不佳，可判断为治疗失败。六、系统治疗药物（一）传统系统治疗药物1 .环抱素：在中国获批的适应证为“传统疗法无效或
12、不适用的严重病例”。起始剂量35mgkg-1d-1,分2次口服，控制病情后渐减量至最小剂量维持（0.51mgkg-1d-1）,治疗期最长不应超过1年。若采用5mgkg-1d-1的剂量，在1个月内仍未获得满意疗效，应停用。用药期间应监测血压和肾功能，用药期间不要同时进行光疗。2 .甲氨蝶吟：用于AD治疗为非适应证用药。每周1015mg,可顿服,也可分2次服用。若采用1015mg的剂量，在3个月内仍未获得满意疗效，则停用。用药前应询问肝病史及饮酒史，有条件者可检测亚甲基四氢叶酸还原酶基因多态性5JO-methylenetetrahydrofolatereductasezMTHFR）l如不能检测，治
13、疗第1个月每周检测1次肝功能和血常规,后续治疗期间每月1次监测全血细胞计数、肝肾功能、In型前胶原氨基端肽（PnINP）和慢性感染。3 .硫嗖噤畛：用于AD治疗为非适应证用药。剂量50100mg/d,可先从小剂量开始，用药前需进行筑基瞟岭甲基转移酶（TPMT）基因多态性检测，其间严密监测血象。若在3个月内仍未获得满意疗效，应停用。4 .系统应用糖皮质激素：在中国虽被获批用于AD治疗，但应严格掌握适应证，仅用于急性发作期的挽救性治疗，推荐剂量0.51.0mgkg-1d-1（以泼尼松计病情好转后应及时逐渐减量、停药，以免长期使用带来的不良反应或停药过快而致病情反跳。用药周期通常不超过2周。（二）生
14、物制剂目前在中国获批治疗AD的生物制剂为度普利尤单抗注射液，适应证为”外用药控制不佳或不建议使用外用药的6岁及以上儿童和成人中重度ADo成人初始剂量为600mg,继以每2周给予1次,每次300mg;617岁儿童：体重1530kg,首次600mg,此后每4周注射300mg;体重3060kg,首次400mg,此后每2周注射200mg;体重60kg,首次600mg,此后每2周300mgo用药期间应关注结膜炎、头颈部皮炎等不良反应的发生，并在必要时进行对症处理。（三）JAK抑制剂目前有两种JAK抑制剂在国内批准适用于AD的治疗：阿布昔替尼，目前获批适应证为”对其他系统治疗（如糖皮质激素或生物制剂）应答
15、不佳或不适宜上述治疗的难治性、中重度AD成人患者”，起始剂量100mg/d,如果每日1次口服100mg未实现充分应答，可将剂量增加至200mg每日1次；乌帕替尼，目前获批适应证为”对其他系统治疗（如糖皮质激素或生物制剂）应答不佳或不适宜上述治疗的成人和12岁及以上青少年的难治性、中重度AD患者”，12岁及以上且体重40kg的儿童和不超过65岁的成人,起始剂量为15mg/d,如果应答不佳，考虑将剂量增加至30mg/d;65岁及以上的成人推荐剂量为15mgdoJAK抑制剂治疗前筛查包括：结核病、肝炎病毒乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）筛查，活动期感染者禁用；在水痘/带状疱疹或单纯疱疹治愈前，不应开始治疗；高危人群应筛查HIV,阳性患者应综合评估是否使用；血栓栓塞风险筛查，出现相关症状者应禁用；合并心血管不良事件危险因素者应取得知情同意后使用口服JAK抑制剂。启动JAK抑制剂治疗前及治疗开始后第4、12周及以后每23个月检查1次全血细胞计数、肝肾功能和血脂建议肝功能异常或接触高危人群患者每13个月进行1次HBVxHCV血清学检测，酌情每612个月进行1次结核病相关检查。如果血红蛋白80g/L、淋巴细胞绝对计数0.5109/L或中性粒细胞计数1.0109/L,不建议开始口服JAK抑制剂治疗;对于
