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1、申请门诊统筹（含门诊慢性病）定点零售药店承诺书填表日期：年月日定点零售药店名称定点零售药店医保代码法定代表人联系电话经认真学习医疗保障相关政策文件，本单位自查符合定点零售药店条件，自愿承担本统筹区医疗保障服务，自愿申请成为门诊统筹（含门诊慢性病）药店，现郑重承诺：1 .所提交的申请材料真实、合法、有效，内部管理制度健全，一年内无重大药品质量事故，无行政处罚，无中止医保服务协议等情形；2 .符合国家GSP对于冷链药品管理的要求；3 .完成视频监控系统建设，实现对购药、处方审核、配药等服务过程的全流程视频监控，相关视频至少保存3个月备查；4 .使用国家统一医保信息平台定点管理子系统，实现电子处方流
2、转及追溯，或自建功能完善的、能够与国家统一医保信息平台直连对接的“进销存”系统，真实、全面、准确、实时上传药品“进销存”数据和结算费用；5 .足额配备药品目录内药品且及时、完整、准确、全面完成药品贯标，具备及时供应医疗保障用药及应急供药能力；6 .承担好医保定点属性，加强自律，严格执行明码标价相关规定为参保人员提供价格适宜的药品。遵守医疗保障行政部门药品价格政策，积极参与国家、自治区集中带量采购。协议期内谈判药品、竞价药品、医保支付标准试点药品，自愿按照国家、自治区统一制定的医保支付标准销售；7 .自愿接受医疗保障部门及社会监督；8 .未能达到上述要求，接受解除协议及其他相应处理并承担因此引起的一切责任和后果。法定代表人签字:（单位签章）
