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1、附件1-2黑龙江省药品通过仿制药一致性评价奖励政策申报材料（编制提纲）申报品种名称、通过时间、是否为全国同类仿制药中前三个通过情况：申报单位（盖章）：联系人及手机:填报日期:填写说明1.申报企业需按照提纲要求全面、完整填报内容并提交相关佐证材料，可根据申报品种实际情况增加材料内容，包括不限于规定材料范围。2 .企业如有多个品种申报此项政策，需按照不同品种分别填报政策编制提纲并提交相关材料。3 .整个材料形式要求编辑成册，清晰完整，开篇设置目录索引。申请书填报项目页面不足时，可另附页。以下表格每项均为必填项，若没有或不涉及某项，可填“无”一、申报单位基本情况企业名称统一社会信用代码所在地址（具体
2、到区县）成立时间注册资本（万元）企业性质（国有/民营/外资/合资等）主营业务企业2023年度经营情况产值（万元）营业收入（万元）利润总额（万元）纳税金额（万元）职工总数（人）专职研发人员数量（人）研发经费投入（万元）研发经费投入占营业收入比重（%）是否规上企业是/否企业总资产（万元）企业预计2024年度经营情况营业收入（万元）利润总额（万元）纳税金额（万元）企业简介（包括发展历程、主打品种、市场销售等方面基本情况,500字以内）二、申报产品基本情况产品名称通过仿制药一致性评价的时间（年月日）是否为全国同类仿制药中前三个通过是/否拟申请补助资金额度（万元）产品实际研发投资（万元）产品实际研发投入
3、（万元）产品实际研发时间投入（月）阐述选择此品种开展研发时的考虑，开展此品种研发的投资、与高校科研院所合作等情况，在此过程中采取的新做法、衍生的新模式、形成的新经验，以及该品种完成一致性评价后投入市场后新增的经济和社会效益（营收、利润、税金、吸引就业人数等）企业近期及未来三年关于创新（包括不限于产品研发、品种引进、基础研究）的工作打算如果企业获得此项奖励政策，对企业下步开展创新工作有哪些帮助？（提供可量化的发展指标，如研发投入新增额度，研发投入研发经费投入占营业收入比重（%）可达到多少）三、其他材料清单1 .企业营业执照、药品生产许可证等资质材料；2 .信用中国、中国执行信息公开网查询下载的企业信用查询报告（报告生成时间为申报截止日期前一个月内）；3 .相关材料，药品监督管理部门的批准文件及相关材料，若为全国同类仿制药中前三个通过仿制药一致性评价的药品需提供全国同类仿制药通过一致性评价排名，其他相关材料。承诺书我单位郑重承诺，本次提交的（品种名称）申报药品通过仿制药一致性评价奖励政策材料及相关证明文件均合法、有效、文实相符，所报扫描（复印）件与原件内容一致，材料具备真实性、完整性、准确性和规范性。如有不实之处，本单位完全承担相应责任和后果。法定代表人（签字）：申报单位（盖章）：
