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新冠肺炎疫情防控健康摸排及承诺书姓名：身份证号码：联系电话:人员类别考务工作人员口考生近28天有无到境外旅居史1.无2.有：国家,交通方式近14天有无境外归国人员密切接触史1.无2.有：国家近21天有无中高风险地区旅居史1.无2.有：城市_,交通方式_近14天有无接触新冠肺炎确诊病例或无症状感染者1.无2.有：接触地点,可能接触方式近14天有无接触新冠肺炎疑似病例1.无2.有：接触地点,可能接触方式近14天有无接触新冠肺炎阳性病例的密切接触者、次密切接触者1.无2.有：接触地点,可能接触方式近14天家人有无中高风险地区旅居史1.无2.有：城市,交通方式近14天有无以下临床表现：1.无2.有：发热（云37.3）,干咳，咳痰，咽痛，乏力，气促，胸闷，头痛，恶心，呕吐，腹泻，其他症状：健康电子码1.绿码2.黄码3.红码行程码口无带城市旅居史口带城市旅居史48小时内新冠病毒核酸检测1.未开展2.阴性3.结果未出本人承诺以上内容均属实，如有与承诺不符或有隐瞒、虚报、漏报等行为，造成重大影响的，愿意承担由此产生的一切法律责任和相关后果。签名：年月日
