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1、合理应用抗菌药的基本思路1 .严格治疗性与预防性用药的适应证临床上应用抗菌药分为治疗性和预防性两种。对于治疗性用药，诊断为细菌性感染者或由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染为应用抗菌药的指征。而上述诊断不能成立者，以及单纯病毒性感染者，均无指征。不随意应用抗菌药是临床医师综合素养高的重要表现，为此，必须提高确诊细菌及其他致病微生物所致感染的能力，并能依据患者的临床表现、有关化验等辅助检查结果及流行病学资料排除单纯病毒性感染和其他非感染的发热性疾病，如肿瘤、白血病、胶原性疾病等。临床上随意预防性应用抗菌药的现象很普遍，这不仅浪费卫
2、生资源，而且抑制正常菌群，易选择出耐药菌株和真菌成为以后感染的致病原，在内科、儿科等非外科领域仅以预防一种或两种特定病原菌可能引起的感染、预防在一段时间内可能发生的感染和原发疾病可以治愈或缓解者预防用药可能有效等特定情况列为指征。例如在流脑流行期，应用有效抗菌药物预防脑膜炎球菌所致的流脑；以长效青霉素防止A组溶血性链球菌感染所致的风湿热复发等。值得重视的是单纯病毒性感染、昏迷、心衰、休克等并不宜常规预防应用抗菌药。必须指出手术预防用药的目的明确，即预防手术切口感染，以及手术部位感染和术后可能发生的全身性感染。清洁手术因手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅对某些特定情况才考虑预防用药，包括手
3、术范围大、时间长、污染机会多；重要脏器手术或异物植入术；高龄或免疫缺陷者等高危人群施行手术。清洁手术主要针对葡萄球菌引起的切口感染，主要选用第一代、第二头抱菌素；而清洁一污染手术和污染手术更多针对手术部位存在的污染或可能污染的细菌，可选用第二、三代头泡菌素，若有厌氧菌合并可能则加用甲硝嗖。手术预防用抗菌药物在术前0.5-2h给药其感染率最低（低于。6%）o2 .尽早确定致病原针对性选用抗菌药尽早查明了感染病原，可根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物（表1,附后），这是合理用药的关键所在，也是决定临床医生病原诊断水平和合理应用抗菌药水平的重要内涵。对于致病原不明的感染、有传播倾向时，更
4、应重视病原诊断。要提高感染性疾病的防治水准，必须具备标准化的微生物检验实验室，临床医师应主动配合。尽力做到较重感染或病原不明感染的病人在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送病原培养或其他病原检查，以尽早明确病原菌和药敏结果。目前虽然不少医院已广泛开展细菌培养,但标本留取不规范，培养技术不严格，培养及药敏结果难以反映实际情况，且尚未结合患者临床表现予以科学评价,应予高度重视。临床上确定致病原通常从以下三条途径实现：规范收集相应标本作病原培养、鉴定及药敏测定是明确致病原最基本的途径。应养成良好习惯，遇到较重的感染需尽力争取在投用抗菌药之前规范送检相应部位的临床标本。根据需要，可反复留取标本，也可
5、同时采集不同部位的临床标本作细菌培养,并进一步进行药物敏感试验。常规培养、测定药敏做到规范是件相当具体而细致的事，有心的临床医师应设法确保本科主要临床标本的培养阳性率高。如痰培养必须做到：患者事先反复清洁漱口，以减少口腔杂菌污染痰标本；应收集呼吸道深部的分泌物，涂片检查见炎症细胞为主的痰标本才做培养；痰标本必须在1-2小时内完成细菌接种，减少污染菌的可能。收集中段尿、脓液、脑脊液等标本都应避免污染,做到规范送培养。药敏试验必须设立质控菌，避免实验误差。这样根据标本阳性结果才可选择针对性强、抗菌作用优的抗菌药，以获满意疗效。涂片、染色检查常在即时获得有价值的病原诊断结果应予重视。如流脑可疑患者用
6、针头挑取其皮肤瘀点的渗出液涂片染色，若见革兰阴性双球菌，具确诊价值。腹泻患者如其大便涂片白细胞、脓细胞不多见,少见吞噬细胞，提示为非侵袭性肠炎（产肠毒素大肠杆菌、霍乱弧菌等所致）。脑脊液离心沉渣涂片可发现难以培养的致病菌如隐球菌、结核杆菌等。应该指出，病原体培养阳性并非就是感染，或一定是该病原菌感染。需依据感染部位、病人临床表现的特点以及病人不同病理、生理特点来综合分析。尤其是要对细菌培养阳性的结果仔细分析，不能简单地按其药敏测定结果随便用药。连续几次标本培养为同一种病原体，病人又有感染的表现，可诊断为致病病原菌；而病人无感染表现，虽细菌培养阳性，或重复培养结果反复变化，则可能为污染菌或正常菌
7、群。例如颅脑手术后，患者因呼吸困难行气管插管或切开，每日经吸痰取标本送培养，连续几次，培养结果不一（表皮葡萄球菌、枯草杆菌、大肠杆菌、类白喉杆菌等），患者又无高热和肺部细湿罗音，此时不能轻率按药敏报告投用抗菌药，因为肺部感染的诊断并未确定，那些痰培养的细菌很可能是污染而来。如果标本来自密闭腔，如：从血液、骨髓、脑脊液、浆膜腔液检出细菌，排除操作污染可能，即可诊断为致病菌。而本来即有正常菌群寄植的部位其标本培养阳性，就要辨别是正常菌群还是引起感染的病原菌。通过免疫学或分子生物学等方法直接或间接检测致病原，同样需结合实际分析其结果的诊断价值。(2)依据感染部位和病人临床表现的特点，正确判断致病菌性
8、质，这也是确定致病原的重要途径。培养致病原对针需化费数天或更长的时间。而且由于事前应用过抗菌药直接降低了培养阳性率，此时，依据感染部位和病人临床表现的特点，正确判断致病菌性质，是确定致病原的重要途径，对于危重感染患者尤为重要。临床医生应重视不断提高判断病原的本领，例如严重细菌感染患者出现迁移性脓肿，多考虑由金葡菌、消化链球菌、类杆菌等引起，因为金葡菌产生的透明质酸，消化链球菌与类杆菌产生的肝素酶有助于细菌扩散入血。又如从地震灾区倒塌的废墟中抢救出的病员其受伤组织缺血坏死，皮下有捻发感常示发生产气荚膜杆菌、梭状芽胞杆菌所致的气性坏疽。而创面组织坏死、周缘呈黑色提示为产黑类杆菌感染；如脓液呈带荧光
9、的黄绿色多示绿脓杆菌感染；慢性窦道、脓液似豆渣常为结核性病变；厌氧菌感染伴溶血性黄疸要考虑为产气荚膜杆菌所产生的毒素所致。不同性状的痰液、创面脓液、粪便和宫腔、鼻旁窦的分泌物等常提示最可能的致病菌种类，这些判断病原的经验，需在实践中不断积累，以提高病原诊断的水平。(3)在未获得病原培养结果前或培养阴性时或病情危重时，应参考经典权威著作介绍的经验疗法用药。根据感染部位、患者的病史与临床特点，结合本地区病原流行病学资料与耐药状况，针对最可能的致病原决定首选药、可选药，这乃是针对致病原合理应用抗菌药最实用的途径(表2,附后)。对当地细菌耐药的监测结果常可反映各地常见致病菌和耐药菌的种类及其有效的抗菌
10、药，定期根据这些资料修订经验治疗的方案，理所当然是临床选用抗菌药的重要参考，对没有细菌培养条件的基层医疗机构更有用药的参考价值。3 .根据抗菌药的特性选择最佳抗感染方案临床上对感染患者特别对危重感染、难治性感染不能满足于选用一个有效的广谱抗菌药，而应尽可能选择较为理想的抗感染的方案，即选用针对致病菌具独特抗菌活性、在感染部位的药物浓度足够高，对患者又是安全的品种，才能获满意疗效。(1)独特的抗菌特点。通常从药物的抗菌谱确定各品种独特的抗菌特点。例如，万古霉素与去甲万古霉素对各种革兰阳性菌，包括对耐甲氧西林金葡菌(MRSA),耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)和肠球菌具强大的抗菌活性，作
11、用优于其他常用品种。国内至今未出现确实耐万古霉素的葡萄球菌(VRSA),故临床上治疗严重的葡萄球菌或肠球菌感染，包括MRSA、MRCNS所致的各种严重感染，万古霉素与去甲万古霉素列为首选药。又如，利奈嗖胺(IineZOIid)对包括耐万古霉素的葡萄球菌与肠球菌，以及MRSA、表皮葡萄球菌、耐青霉素肺炎球菌在内的各种革兰阳性菌均具良好抗菌作用，因此可用于相应的阳性菌感染。然而，MRSA、MRCNS等感染大多可选用万古霉素或去甲万古霉素足已奏效，多不必用利奈嗖胺。这样，目前利奈嗖胺主要用于耐万古霉素的肠球菌(VRE)与对万古霉素中介金葡菌(VISA)感染，也可用于难以忍受万古霉素或去甲万古霉素毒性
12、的耐甲氧西林葡萄球菌与肠球菌的严重感染。针对产ESBES的革兰阴性杆菌所致的严重感染应选用碳青霉素烯类、B-内酰胺酶抑制剂复合制剂和头霉素等。必须强调的是，单纯从药物的抗菌谱有时并不能发现各品种独特的抗菌特点，而应从作用类似的药物的横向比较中予以明确。如亚胺培南、美罗培南等碳青霉烯类虽然抗菌谱极广，对需氧菌与厌氧菌、革兰阳性菌与阴性菌均具强大抗菌作用，单从抗菌谱而言，该组药物用于病原菌不明的感染，确实通常能奏效，但用得太多极容易造成细菌耐药性的产生。而第三、四代头抱菌素、氟喳诺酮类、内酰胺酶抑制剂复合制剂、头霉素类、氧头抱烯类具有类似抗菌谱，常可作为选用药；某些老品种的联合用药方案如哌拉西林加
13、庆大霉素或阿米卡星也能显示一定的疗效。深入分析可见碳青霉烯类的独特之处应定位于对细菌所产的各种钝化酶包括超广谱B-内酰胺酶(ESBLs)非常稳定，优于现有的其他品种，故主要用于革兰阴性产酶菌、多重耐药菌为主的严重感染、混合感染、院内感染和免疫缺陷者感染，应将这一最重要的特点用于临床，既能确保疗效，又能严格控制其适应证，在临床上保持持久的有效性，对抗菌药物的认识应力求达到这般水准。(2)在感染部位药物浓度足够高且维持一定时间。抗菌药的吸收、分布、代谢、排泄等药动学特点直接影响药物在感染部位的浓度高低和决定抗菌杀菌的持续时间。大多数抗菌药在血供丰富的组织及尿、浆膜腔中的浓度可达有效水平，故这些部位
14、的细菌感染易于控制。但在血供差的组织或有生理屏障的部位，药物浓度较低，如骨、脑脊液、前列腺、眼内等。临床医生应熟悉哪些抗菌药在感染部位可达有效水平，在选药时必须考虑。例如：克林霉素、林可霉素、磷霉素、环丙沙星、依诺沙星等在骨组织中浓度较高，超过常见致病菌的抑菌浓度；因此金葡菌骨髓炎常选用克林霉素、林可霉素治疗，绿脓杆菌骨髓炎可选用环丙沙星。氯霉素、磺胺药(SD、SMZ.TMP),甲硝嗖、培氟沙星、氧氟沙星、拉氧头抱、氟康嗖、氟胞咯哽、伏立康嗖、异烟肿、利福平、此嗪酰胺等容易透过血脑屏障，多数青霉素类及头抱菌素类药物、美罗培南、环丙沙星、氨曲南、万古霉素类、磷霉素、阿米卡星等也较易透过血脑屏障；
15、故结核性脑膜炎宜选用异烟掰、利福平、叱嗪酰胺；隐球菌脑膜炎宜选用氟胞咯唳、氟康哇等。氟喳诺酮类、红霉素、SMZ.TMP,四环素等药物在前列腺组织中的浓度较高，临床上遇前列腺感染可根据致病菌种类从中选用抗菌作用强的品种。必要时，可慎重选择抗菌药在脑室内、鞘内、厚壁脓腔内规范给药。4 .科学的给药方案为了确保抗菌药的有效性与安全性，必须重视科学的给药方案，其中包括：给药途径：轻症感染可口服，能口服的不必注射给药。重症感染及全身性感染先予静脉给药，病情好转后减量或及时改为注射或口服即序贯治疗、转换治疗。有的品种受剂型限制，可改用其他合适品种，如静滴头抱他定后病情明显好转可适当减量，或改用头抱布烯等口
16、服第三代头抱维持。应纠正“凡抗菌药都静滴”的错误观点，静脉给药虽然起效快，但一旦污染或过敏出现严重不良反应则风险很大，故通常避免静脉推注抗菌药。原则上任何抗菌药均应从单独的静脉皮条进药，不允许与其他抗菌药或其他药物混合给药，以免肉眼不能发现、至今尚未了解的药物间的理化反应或相互作用产生严重的反应。为了减缓细菌耐药和避免致敏,应严格限制局部用药.剂量：重症感染和药物不易达到的部位的感染，其剂量宜大，采用治疗剂量高限；而治疗单纯性下尿路感染可用较小剂量，即治疗剂量低限。老人、小儿、肝、肾功能不全者等的药物剂量必须严格调整，有条件的还需作血药浓度监测，实行个体化给药。次数：青霉素类、头抱菌素类等B-内酰胺类、红霉素、克林霉素、利奈嗖胺等“时间依赖性”抗菌药，其杀菌效能主要取决于血药浓度超过致病菌最低抑菌浓度MIC的时间（TMIC）,故应一日多次给药;有报道称，当TMIC相当于给药间期的4050%时，其临床有效率超过85%,当TMIC长达给药间期的6070%时，其细菌根治率高。某些头抱菌素口服
