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1、用人单位职业卫生管理自查表单位名称:职业卫生管理状况等级:类别自查项目自查内容自查方法判定依据分值自查结果得分符合基本符合不符合合理缺项1.管理机构或者组织设置或者指定职业卫生管理机构或者组织。职业病危害严重或劳动者超过100人的用人单位应设置或者指定职业卫生管理机构或者组织。查阅相关文件，文件应明确设置或指定职业卫生管理机构或者组织，并检查机构或组织工作开展情况有职业卫生管理机构成立文件，职贡清晰，且各部门能够按职责分工开展工作有职业卫生管理机构成立文件，职责较清晰，各部门基本能够按职责分工开展工作无职业卫生管理机构成立文件；或职责不清晰，未履行相关职责15口符合口基本符合口不符合口合理缺项
2、2.管理人员配备专职职业卫生管理人员。职业病危害严重或劳动者超过100人的企业应配备专职职业卫生管理人员。查阅管理人员任命文件，并核实管理人员的工作情况有管理人员任命文件，按照要求开展职业卫生管理工作有管理人员任命文件，基本按照要求开展职业卫生管理工作无管理人员任命文件；或未按要求开展职业卫生管理工作-15口符合口基本符合口不符合3.防治计划和实施方案制定年度职业病防治计划和实施方案。查阅职业病防治计划和实施方案，查看其N行性以及各项工作落实情况等制定有防治计划和实施方案，具有nJ操作性，并按计划落实制定有防治计划和实施方案，具有一定的可操作性，基本按计划落实未制定防治计划和实施方案，或未按计
3、划落实-10口符合口基本符合口不符合一、职业病防治管理措施4.制度和操作规程建立健全职业卫生管理制度和操作规程。具体包括：(1)职业病危害防治责任制度；(2)职业病危害警示与告知制度；(3)职业病危害项目申报制度：(4)职业病防治宣传教育培训制度；(5)职业病防护设施维护检修制度；(6)职业病防护用品管理制度；(7)职业病危害监测及评价管理制度：(8)建设项目职业病防护设施“三同时”管理制度；(9)劳动者职业健康监护及其档案管理制度；(10)职业病危害事故处置与报告制度：(U)职业病危害应急救援与管理制度；(12)岗位职业卫生操作规程：(13)法律、法规、规章规定的其他职业病防治制度。查阅制度
4、、操作规程等文件，制度应明确责任部门和管理要求，且符合自身特点,满足管理要求制度齐全：职责清晰；符合单位自身特点，具有可操作性制度基本齐全(缺少13项)；职责较清晰；具有一定的可操作性制度不齐全(缺少4项及以上)；或职责不清晰，或不具有可操作性-15口符合口基本符合口不符合5.职业卫生档案建立健全职业卫生档案和劳动者健康监护档案。具体包括：(1)建设项目职业病防护设施“三同时”档案;检查档案内容的完整性和符合性档案种类齐全、内容完整，符合职业卫生档案管理要档案种类基本齐全(缺少12项)、内容基本完整，基档案种类不齐全(缺少3项及以上)，内容缺项较-20口符合口基本符合口不符合类别自查项目自查内
5、容自查方法判定依据自查结果得分符合基本符合不符合合理缺项zrla(2)职业卫生管理档案：(3)职业卫生宣传培训档案；(4)职业病危害因素监测与检测评价档案：(5)用人单位职业健康监护管理档案；(6)劳动者个人职业健康监护档案；(7)法律、行政法规、规章要求的其他资料文件。求本符合档案管理要求多，不符合档案管理要求二、职业病危害项目申报6.职业病危害项目申报工作场所存在职业病目录所列职业病的危害因素的，应当及时、如实向所在地卫生健康主管部门申报危害项目，接受监督。查看申报回执或查询申报系统；查看申报内容与实际是否相符按要求进行申报；申报内容与实际相符-未进行申报；或申报内容与实际严重不符-口符合
6、口不符合7.变更中报市要事项变化时及时进行变更申报。查阅技术、工艺、材料变更的相关资料；查阅申报表，核对职业病危害因素检测和评价报告，现场检查接害岗位和接害因素情况按要求进行变更申报：且申报内容与实际相符未按要求进行变更申报：或申报内容与实际严重不符上次申报后无重要事项变化10符合不符合口合理缺项二.、II：LZ项目职业病防护设诲“二局n-X99-预评价-8.预评价报告在建设项目可行性论证阶段进行职业病危害预评价，编制预评价报告。查阅近两年建设项目清单及职业病危害预评价开展情况按要求编制职业病危害预评价报告.-未按要求编制职业病危害预评价报告近两年无建设项目10口符合口不符合口合理缺项9.报告
7、评审及整改(1)对职业病危害预评价报告进行评审，形成评审意见。(2)按照评审意见对职业病危害预评价报告进行修改完善，对最终的职业病危害预评价报告的真实性、客观性和合规性负贲。查阅评价单位资质、评审专家组成、评审会相关材料及整改完善情况评审资料齐全，评审程序符合要求，并按要求整改完善-评审资料不全；或程序不符合要求：或未按要求整改完善近两年无建设项目5符合不符合口合理缺项10.书而报告备查职业病危害预评价工作过程形成书面报告备查。查阅预评价工作过程报告按要求编制工作过程报告-缺少工作过程报告近两年无建设项目5符合口不符合口合理缺项11.项目变更建设项目的生产规模、工艺等发生变更导致职业病危害风险
8、发生重大变化的，对变更内容重新进行职业病危害预评价和评审。对照原评价报告，检杳建设项目的生产规模、工艺、职业病危害因素的种类、职业病防护设施等，查阅是否发生重大变更发生重大变更且按要求重新进行职业病危害预评价和评审-发生重大变更但未按要求重新进行职业病危害预评价和评审近两年无建设项目或建设项目无变更5口符合不符合口合理缺项一职业病_12.职业病防护设施设计在施工前按照职业病防治有关法律、法规、规章和标准的要求，进行职业病防护设施设计。查阅近两年建设项目清单及职业病防护设施设计开展情况按要求进行职业病防护设施设计-未按要求进行职业病防护设施设计近两年无建设项目10口符合不符合口合理缺项类别自查内
9、容自查方法判定依据自查结果得分符合基本符合不符合合理缺项zrla防护设施设计13.设计评审及整改(1)对职业病防护设施设计进行评审，形成评审意见。(2)按照评审意见对职业病防护设施设计进行修改完善，对最终的职业病防护设施设计的真实性、客观性和合规性负责。查看评审专家组成、评审会相关材料及整改完善情况评审资料齐全，评审程序符合要求，并按要求整改完善-评审资料不全；或程序不符合要求；或未按要求整改完善近两年无建设项目5符合口不符合口合理缺项14.书面报告备查职业病防护设施设计工作过程形成书面报告备查。查阅职业病防护设施设计工作过程报告按要求编制工作过程报告-缺少工作过程报告.近两年无建设项目5符合
10、口不符合口合理缺项15.项目变更建设项目的生产规模、工艺等发生变更导致职业病危害风险发生重大变化的，对变更的内容重新进行职业病防护设施设计和评审。对照原职业病防护设施设计，检查建设项目的生产规模、工艺、职业病危害因素的种类、职业病防护设施等，查看是否发生重大变更发生重大变更且按要求重新进行职业病防护设施设计和评审发生重大变更但未按要求重新进行职业病防护设施设计和评审近两年无建设项目或建设项目无变更5口符合口不符合口合理缺项职业病危害控制效果评价和防护设施验收16.控制效果评价报告建设项目在竣工验收前或者试运行期间，进行职业病危害控制效果评价，编制评价报告。查阅近两年建设项目清单及职业病危害控制
11、效果评价开展情况按要求进行职业病危害控制效果评价-未按要求进行职业病危害控制效果评价近两年无建设项目10符合口不符合口合理缺项17.验收方案在职业病防护设施验收前，编制验收方案，并在验收前20日将验收方案上报相关行政部门。查阅验收方案按要求编制验收方案，并上报相关行政部门-未按要求编制验收方案：或未上报相关行政部门近两年无建设项目5口符合口不符合口合理缺项18.验收评审(1)对职业病危害控制效果评价报告进行评W以及对职业病防护设施进行验收，形成是否符合职业病防治有关法律、法规、规章和标准要求的评审意见和验收意见。(2)按照评审与验收意见对职业病危害控制效果评价报告和职业病防护设施进行整改完善，
12、并对最终的职业病危害控制效果评价报告和职业病防护设施验收结果的真实性、合规性和有效性负责。查阅评价单位资质、评审专家组成、评审会相关材料及整改完善情况评审资料齐全，评审程序符合要求，并按要求进行整改完善-评审资料不全；或程序不符合要求：或未按要求整改完善近两年无建设项目5符合口不符合口合理缺项19.过程总结报告将职业病危害控制效果评价和职业病防护设施验收工作过程形成书面报告备查，其中职业病危害严重的建设项目应当在验收完成之日起20日内向管辖该建设项目的行政部门提交书面报告。查阅职业病防护设施设计工作过程报告按要求编制工作过程报告；职业病危害严重的建设项目按要求提交书面报告-缺少工作过程报告近两
13、年无建设项目5口符合口不符合口合理缺项类别自查内容自查方法判定依据自查结果得分符合基本符合不符合合理缺项zrla20.分期验收分期建设、分期投入生产或者使用的建设项目，其配套的职业病防护设施应当分期与建设项目同步进行验收。查阅分期建设、分期投入生产或者使用的建设项目是否同步验收按要求同步进行职业病防护设施验收，评价报告、评审程序等符合要求-未按要求同步进行职业病防护设施验收：或评价报告、评审程序等不符合要求近两年无建设项目或建设项目一次建设，未分期验收5口符合口不符合口合理缺项四、工作场所职业卫生条件21.职业病危害因素浓度或强度工作场所职业病危害因素强度或者浓度符合国家职业卫生标准和行业标准
14、的要求。查阅检测报告（关注检测时工况与气象条件），重点检查矽尘、石棉粉尘、高毒物品和放射性物质等严重职业病危害因素浓度或强度符合情况职业病危害因素全部符合严重职业病危害因素全部符合；个别一般职业病危害因素存在不符合情况严重职业病危害因素不符合：或者大部分其他职业病危害因素存在不符合-20口符合口基本符合口不符合22.有害和无害作业分开生产布局合理，符合有害与无害作业分开的原则。现场检查，主要检查接触矽尘、石棉粉尘、高毒物质岗位是否与其他岗位隔离，接触有毒有害岗位与无危害岗位是否分开布置；有毒物品和粉尘的发生源是否布置在操作岗位下风侧有毒有害作业与无害作业分开布置-有毒有害作业与无害作业未分开布置-口符合口不符合23.工作场所与生活场所分开工作场所与生活场所分开，工作场所不得住人。现场检查设置与工作场所分开的独立生活区-工作场所与生活场所未分开-口符合口不符合
