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1、 三叉神经痛诊断及 鉴别诊断 三叉神经痛三叉神经痛三叉神经痛（Trigeminal neuralgia,TN）是面部三叉神经一支或几支分布区内反复发作的阵发性剧烈神经痛，又称为“痛性痉挛”是脑神经痛中最常见的类型。天下第一痛天下第一痛三又神经的解剖特点三叉神经为第五对颅神经,也是颅神经中最粗大的一条神经,共分三支。三叉神经解剖分布第一支为眼支：（感觉纤维）主要分布于眶内、额、顶、上睑部皮肤和一部分鼻粘膜。三叉神经解剖分布第二支为上颌支：（感觉纤维）支配上颌的牙齿、齿龈、鼻、下睑、上唇、颊、鼻腔、上颌窦和蝶窦等部的粘膜。三叉神经解剖分布第三支为下颌支：（感觉纤维）支配下颌的牙齿、齿龈、下唇、颊、
2、口腔底及舌等处的粘膜和下唇、颊,颏、一部分颞和耳廓的皮肤。（运动纤维）支配咀嚼肌、颞肌、翼外肌和翼内肌的活动。三叉神经的分布病因 尽管三叉神经根的血管压迫已被认为是绝大多数患者的原因，但目前关于三叉神经痛疼痛的发生机制仍不十分清楚。现有中枢神经系统和周围神经系统两种学说。中枢学说中枢学说认为三叉神经痛是三叉神经痛中枢通路中类似癫痫活动所致，它解释了三叉神经痛的持续发作性和扩步性。然而许多临床现象难以解释：如中枢超敏，为何其分布区无痛觉过敏？为何一些抗癫痫有效的药物，像鲁米那对三叉神经痛无效？周围学说周围学说认为三叉神经根的血管压迫引起的损伤导致了三叉神经节少数神经元的过度兴奋，然而作为“点燃灶
3、”扩布到神经节的其他区域。虽然临床实践也证实有责任血管的存在。但有些疑问很难解释。三叉神经痛的触发点须在三叉神经节分布区域内，但临床也有远隔部位触发的报道。而且，又怎么解释脑干内脱髓鞘引起的症状性三叉神经痛呢？三叉神经痛的触发点须在三叉神经节分布区域内，但临床也有远隔部位触发的报道。而且，又怎么解释脑干内脱髓鞘引起的症状性三叉神经痛呢？为何TN患者都有时间不等的自然缓解期?为何有些TN患者并无责任血管?为何有些无症状的个体亦发现三叉神经的血管压迫?同时，有学者指出，减压术有效的真正原因并非减压本身，而是术中对神经的损伤。有些患者行血管减压术后，在原三叉神经痛发作区域出现不同程度的疱疹，这是否是
4、潜伏在三叉神经节中的病毒被激活而导致疱疹的出现?临床表现一、发作性：闪电或触电样。持续时间短。二、触发性：说话、咀嚼、刷牙、洗脸均可诱发。三、间歇性：间歇期如常。四、单侧性：右侧居多，多发生于第II、III支神经分布区。五、原发性三叉神经痛无神经系统定位体征。六、对卡马西平有效。辅查本人认为诊断三叉神经痛最重要的是三叉神经电生理检查（瞬目反射）。诊断根据患者病史、体征及辅查多数能明确诊断。鉴别诊断一、原发性三叉神经痛与继发性三叉神经痛鉴别原发性三叉神经痛原发性三叉神经痛继发性三叉神经痛继发性三叉神经痛病因不明临床检查无阳性体征,特殊检查亦无异常发现。病情有时可缓解,极少数病例可以自愈病因明确有
5、阳性体征,特殊检查可有异常发现当原发病因未消除时,症状不见缓解;若由肿瘤或骨性压迫所引起者,病情呈进行性加重;当原发病因消除后,症状随之消失。21肿瘤颅内、颅外三叉神经通路上的肿瘤可侵犯或压迫神经致痛。多数为持续性钝痛。一般有神经功能丧失如角膜反射异常、面部感觉异常、面肌瘫痪、耳聋等。颅内肿瘤常见为小脑桥脑角部位的胆脂瘤、听神经瘤、脑膜瘤及半月节部位的神经瘤、动脉瘤、脑膜瘤等。颅外肿瘤常见者如鼻咽癌,常破坏颅底、鼻衄（n）及颈上部转移。肿瘤侵犯卵圆孔附近时有舌、下颌及半侧头痛,并可伴有软腭瘫痪(侵犯破裂孔时)及开口困难。有人报告颅内较小的肿物压迫在少数情况下亦可引起典型的三叉神经痛。二、与牙痛
6、及鼻窦相关性疾病鉴别牙病常是短期的持续性的纯痛或阵发性的加重,亦可有放射痛但遇冷热可加重及夜间痛加重。局部常有红肿及牙齿叩痛。上颌窦炎常有眶下区压痛、中鼻道有脓,穿刺及X线片可以进一步确诊。三、与偏头痛的鉴别 三叉三叉神经痛神经痛 偏偏 头痛头痛疼痛位于一侧三叉神经分布区,为浅表痛。说话、洗脸、刮胡子等动作常诱发。无先兆。呈发作性暴发,有扳机点。疼痛呈烧灼样或刀割样、电击样剧痛。发作时间短，每次发行数秒至数分钟。发作频繁,一天可发作数百至上千次。少有家族史疼痛位于一侧颞部(但并不固定在同一侧),为深部痛。过劳、激动、月经期常诱发。常有视力模糊、闪辉暗点或其他视觉先兆发作性。无扳机点。疼痛多为搏
7、动性、胀痛或跳痛。发作持续时间较长,每次持续12小时或更长。一天或数天、数周发作一次。多有家族史。四、与舌咽神经痛相鉴别 三叉神经三叉神经痛痛 舌咽神经痛舌咽神经痛多见。疼痛沿三叉神经分布。右侧较左侧多。疼痛较表浅。扳机点多在睑或唇、鼻翼。说话、洗脸、刮胡子等常诱发。食物一旦进入口腔,吞咽是容易的。发作较频繁。发作频繁时局部应用利多卡因无效。少见。疼痛沿舌咽神经分布。左侧较右侧多。疼痛部位较深。扳机点多在咽后、舌底。咀嚼、吞咽常诱发。食物进人口腔和吞咽均可直接引起发作。发作次数较少。患侧咽部涂以5%的卡因可使疼痛缓解。五、带状疱疹后神经痛 带状疱疹是由水痘病毒引起，约10%-15%有三叉神经痛
8、,主要侵犯第I支。为自发的持续性烧灼痛。往往先有皮肤疱疹史，发疹严重时疼痛最明显。疼痛如发生在出疹前或出疹不明显时可能误诊。神经痛有自愈倾向,但顽固者治愈困难。误诊病例 张XX，女性，75岁，因“反复右面部阵发性疼痛3+年”。患者3+年前无明显诱因出现右面部阵发性放电样疼痛，吞咽、刷牙时可诱发。曾在多家三甲医院诊断为“三叉神经痛”。既往史无特殊。查体：右下齿磨牙处有“扳机点”。双枕大、耳大神经压痛（-）。诊断：右侧原发性三叉神经痛。原始资料处理1.查颈椎肌电图，瞬目反射。2.随诊。参考文献1.刘延青，崔健君.实用疼痛学.北京：人民卫生出版社，2013，8.2.韩济生，倪家骧.临床诊疗指南.疼痛
9、学分册.北京：人民卫生出版社，2007.3.于生元.三叉神经痛的新认识.中国疼痛医学杂志，2004,10（2）:66.4.肖镇祥.三叉神经痛的诊断及治疗.北京宣武医院神经内科.5.耿温琦.三叉神经痛的鉴别诊断及治疗.北京医学院口腔系.6.刘箐芷，郑宝森.三叉神经痛的治疗与研究进展.实用疼痛学杂志，2008,12:459-461.参考文献7.孙严春.三叉神经痛病因学及其发病机制研究进展.国际神经病学神经外科杂志，2010，2：140-143.8.吴江.神经病学.北京：人民卫生出版社，2005，8.9.刘国伟，王宜花，刘学宽.带状疱疹后三叉神经痛临床及病理分析.中国疼痛医学杂志，2001，7.10.王雷.带状疱疹2例误诊分析.误诊误治，2008,6.谢谢!
