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1、规范诊疗规范诊疗 践行共识践行共识绝经相关激素补充治疗规范诊疗流程专家共识绝经相关激素补充治疗规范诊疗流程专家共识解解 读读p人类平均寿命延长给女性带来的重要影响之一是绝经后生活时期延长，因此，关注绝经相关健康风险日益重要。绝经管理已成为现代医学重要系统工程之一，绝经相关激素补充治疗（HRT）是其中重要组成部分。目前在我国，大众对绝经相关健康问题的知识已有所了解，HRT也逐渐被女性目标人群接受，医务人员也确立了对HRT的信心，但在临床路径的掌握和适宜治疗方案选择方面，还须进一步规范。中华医学会妇产科学分会绝经学组经过近1年讨论，拟为中国临床医生提供符合中国临床实践的、可操作性强的HRT规范诊疗
2、流程。下面对其进行简单介绍。目录目录p 共识背景及宗旨共识背景及宗旨p 绝经相关激素补充治疗启用时机绝经相关激素补充治疗启用时机p 诊疗流程解读诊疗流程解读概述概述接诊接诊处理处理随诊随诊目录目录p 共识背景及宗旨共识背景及宗旨p 绝经相关激素补充治疗启用时机绝经相关激素补充治疗启用时机p 诊疗流程解读诊疗流程解读概述概述接诊接诊处理处理随诊随诊中国绝经女性人数逐年增加中国绝经女性人数逐年增加1982年中国绝经女性人数为0.7亿，2008年增加到1.8亿万人万人中国中国50岁以上妇女总数岁以上妇女总数2010年中国卫生统计年鉴年中国卫生统计年鉴与年龄、绝经相关的症状和疾病与年龄、绝经相关的症状
3、和疾病血管舒缩症状情绪不稳定睡眠障碍月经紊乱疲乏无力阴道萎缩性欲减退皮肤皱缩骨质疏松症动脉粥样硬化冠心病脑血管疾病40岁岁50岁岁绝经绝经60岁岁70岁岁近近70%的更年期女性会受到的更年期女性会受到更年期症状的困扰更年期症状的困扰对广东省珠江三角地区、山区、东西两翼地区的地市级、县级的围绝经期妇女4,489人进行问卷调查发现，绝经期妇女中有更年期症状的比例接近70夏建红等.围绝经期妇女就诊及激素替代治疗态度调查.中国公共卫生.2005;21(1):83-84有更年期症状的比例有更年期症状的比例68.7不同专业医务人员对不同专业医务人员对HRT的认识存在显著差异的认识存在显著差异对绝经期妇女应
4、用对绝经期妇女应用HRT的必要性认识的必要性认识对对HRT知识的了解程度知识的了解程度邵红芳等.上海地区医务人员对激素替代治疗知晓率及现状调查.生殖医学杂志.2011;20(1):1-4.*#*#*#*#*#*#*#*#*#与护士组比较与护士组比较,*P 0.05,*P 0.01;与妇产科医生组比较与妇产科医生组比较,#P 0.05,#P 0.01中国中国绝经相关激素补充治疗规范诊疗绝经相关激素补充治疗规范诊疗流程专家共识流程专家共识应运而生应运而生共识宗旨：共识宗旨：为中国临床医生提供符合中国临床实践为中国临床医生提供符合中国临床实践的、可操作性强的的、可操作性强的HRT规范诊疗流程规范诊疗
5、流程目录目录p 共识背景及宗旨共识背景及宗旨p 绝经相关激素补充治疗启用时机绝经相关激素补充治疗启用时机p 诊疗流程解读诊疗流程解读概述概述接诊接诊处理处理随诊随诊围绝经期开始的标志：围绝经期开始的标志：发生两次月经周期长度改变发生两次月经周期长度改变围绝经期围绝经期包括绝经前的这段时间（即自出现接近绝经的内分泌学、生物学和临床特征时起）至绝经后的一年21.现代妇产科进展.2010;19(3):161-164.2.World Health Organization.Research on the menopause in the 1990s:report of the WHO scientif
6、ic group.Geneva:WHO technical report series 866;1996围绝经期开始的标志：围绝经期开始的标志：发生两次两次月经周期长度改变(与以前月经周期长度相比差异7天)150岁左右生命终结围绝经期围绝经期绝经后期12个月末次月经绝经过渡期围绝经期是围绝经期是HRT的有利的有利“时机时机”有效缓解近期症状，提高生活质量：恢复规律月经周期 缓解精神神经症状 缓解血管舒缩症状 缓解泌尿生殖道萎缩症状 有效预防与绝经相关的骨丢失，减少骨质疏松相关骨折的风险 对心血管和神经功能有一定的保护作用疗效 HRT的安全性很大程度上取决于HRT的启用时机 围绝经期和绝经早期女
7、性使用HRT的风险收益情况与年龄更大妇女使用HRT不同 初次使用HRT的女性，在使用的57年，乳腺癌风险不会增加安全中华妇产科杂志,2010,45(8):635-6382011 IMS；CLIMACTERIC 2011;14:302320最新权威指南对绝经相关最新权威指南对绝经相关HRTHRT应用时机应用时机的推荐的推荐亚洲指南亚洲指南1（2008）:在绝经过渡期或早期应用受益最大中国指南中国指南2（2009）:在卵巢功能开始衰退并出现相关症状时即可开始应用HRT国际指南国际指南3（IMS 2011）:绝经早期开始雌激素治疗并长期坚持（通常指“潜力治疗窗”概念），对心血管有保护作用1.APMF
8、 2008 Consensus Statement on the Management of the MenopauseDBOL2010-7-2http:wwwapmfnetnews2.中国妇产科杂志.2010;8(45)635-663.3.Climacteric.2011;14:302320.HRT重要的重要的“潜力治疗窗潜力治疗窗”p 潜力治疗窗：应用HRT可以获得长期心血管和神经保护的启用时间。即自绝经早期起对有绝经相关症状的中年女性给与予HRT 对于60岁以下的妇女，无心血管疾病的近期绝经者，启用HRT不会引起早期危害，实际上还能降低心血管疾病的发生率和死亡率 在围绝经期或年龄较轻的绝
9、经后妇女中开始使用HRT可降低阿尔茨海默病患病风险2011 IMS；CLIMACTERIC 2011;14:302320小结小结n 发生两次月经周期长度改变（与以前月经周期长度相比差异7天）就标志着围绝经期的开始n 对于有症状的围绝经期妇女，及时启动HRT可以有效缓解近期症状，预防与绝经相关的远期危害n 潜力治疗窗应用HRT可以获得长期心血管和神经保护获益的治疗时间目录目录p 共识背景及宗旨共识背景及宗旨p 绝经相关激素补充治疗启用时机绝经相关激素补充治疗启用时机p 诊疗流程解读诊疗流程解读概述概述接诊接诊处理处理随诊随诊健康指导健康指导HRT治疗治疗处理处理判断适应证、禁忌证及慎用情况判断适
10、应证、禁忌证及慎用情况接诊接诊病史采集病史采集处理前的基本检查处理前的基本检查绝经状态的判断绝经状态的判断随诊随诊用药用药1月月用药用药3月月用药半年用药半年用药用药1年及以后每年一次年及以后每年一次绝经相关激素补充治疗规范诊疗流程绝经相关激素补充治疗规范诊疗流程接诊接诊病史采集病史采集年龄年龄月经情况月经情况孕产史孕产史绝经绝经期相期相关关症状症状K评分评分(可选可选)既往史既往史乳腺癌子宫内膜癌高血压糖尿病血栓骨质疏松家族史家族史过敏史过敏史处理前的基本检查处理前的基本检查身高体重腰围臀围血压心肺听诊腹部检查乳腺查体妇科专科查体盆腔B超乳房B超或钼靶血FSH、E2(可选）血常规空腹血糖空腹
11、胰岛素(可选)血脂肝功能肾功能宫颈细胞学骨密度(可选)心电图(可选)体格检查体格检查辅助检查辅助检查绝经状态的判断绝经状态的判断年龄年龄=5mm）以及接诊医生判断，必要时进行孕激素撤退试验1.孕激素有撤退性出血者，判断为绝经过渡期2.孕激素无撤退性出血者，判断为绝经后期p处理前的基本检查临床价值u主要目的是进一步了解患者基础状态，辅助判断绝经状态，并为判断适应证、禁忌证和慎用情况提供依据。u女性常规健康体检可涵盖基础检查项目u为治疗选择提供依据，如患者血压和血脂等状态判断适应证、禁忌证及慎用情况判断适应证、禁忌证及慎用情况年龄60岁：有适应证，无禁忌证，病人愿意接受，按照临床结果及病人意愿选择
12、不同的HRT方案年龄60岁：原则上不推荐HRT，症状严重者，个体化处理或选择其它治疗方法适应证绝经相关症状：月经紊乱、潮热出汗、抑郁焦虑等泌尿生殖道萎缩相关症状：阴道干涩、疼痛、排尿困难、性交痛、反复发作的阴道炎、反复泌尿系感染、夜尿、尿频和尿急有骨质疏松症的危险因素(含低骨量)及绝经后骨质疏松症禁忌证慎用情况子宫肌瘤子宫内膜异位症子宫内膜增生史尚未控制的糖尿病及严重高血压有血栓形成倾向胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘、高催乳素血症系统性红斑狼疮乳腺良性疾病乳腺癌家族史已知或怀疑妊娠原因不明的阴道流血已知或怀疑患有乳腺癌已知或怀疑患有性激素依赖性恶性肿瘤患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病(最近6个
13、月内)严重肝肾功能障碍血卟啉症、耳硬化症脑膜瘤(禁用孕激素)处理处理(一一)21初始初始HRT方案选择的主要原则方案选择的主要原则年龄大于或等于60岁：原则上不推荐HRT，仍存在症状者，个体化处理或选择其他治疗方法年龄小于60岁：有适应证无禁忌证，同时病人愿意接受，按照临床症状选择不同的HRT方案22适应证适应证-该不该用该不该用 p 绝经期女性具有以下症状的均为HRT的适应证（A级推荐）u绝经相关症状：包括月经紊乱、潮热出汗、抑郁焦虑u泌尿生殖道症状：阴道干涩、疼痛、排尿困难、性交痛、反复发作的阴道炎、反复泌尿系感染、夜尿、尿频和尿急u存在骨质疏松症的危险因素或绝经后骨质疏松症p 2011年
14、IMS指南明确指出：HRT是缓解绝经症状（血管舒缩症状、泌尿生殖道萎缩）最有效的方法23禁忌证禁忌证-能不能用能不能用p 已知或怀疑妊娠p 原因不明的阴道出血p 已知或怀疑患有乳腺癌；p 已知或怀疑患有与性激素相关的恶性肿瘤p 患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病（最近6个月内）p 严重肝肾功能障碍p 血卟啉症、耳硬化症p 脑膜瘤（禁用孕激素）24HRT慎用情况慎用情况p子宫肌瘤p子宫内膜异位症p子宫内膜增生史p尚未控制的糖尿病及严重高血压p有血栓形成倾向p胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘、高催乳素血症p系统性红斑狼疮p乳腺良性疾病p乳腺癌家族史HRT的慎用情况是指绝经期女性有HRT的适应证，同时又
15、合并某些基础疾病，是否该启用HRT，应当根据其具体病情来判定25子宫肌瘤患者子宫肌瘤患者HRT的注意事项的注意事项根据绝经期妇女肌瘤体积越小，生长的风险越小p肌瘤直径3cm，HRT按常规使用p肌瘤在3-5cm者应加强随访26子宫内膜异位症患者子宫内膜异位症患者HRT的注意事项的注意事项p 尽量采用雌孕激素连续联合方案p EMs切除子宫者建议：在开始用药早期（2年左右）仍采用添加孕激素的连续联合方案进行HRT27子宫内膜增生患者子宫内膜增生患者HRT的注意事项的注意事项p主要用于严重的更年期症状、预防骨质疏松p开始前特别要明确既往EH相关情况p建议不典型增生者行子宫全切p诊断EH而未治疗者，先治
16、疗至完全逆转p雌孕激素联合方案对于保留子宫者安全性更好p全子宫切除术者是否联合孕激素无明确证据p均应密切随访，谨慎评价指征，必要时诊刮送病理28糖尿病患者糖尿病患者HRT的注意事项的注意事项pHRT有助于血糖控制，DM不是禁忌症p应与内分泌科密切合作，积极治疗p宜选用对代谢影响小的孕激素29严重高血压患者严重高血压患者HRT的注意事项的注意事项p开始HRT前均测量血压p长期、严重高血压患者应警惕既有的心血管病变p选用水钠潴留作用没有或较小的孕激素，如屈螺酮pHRT期间血压升高应谨慎监测和观察p必要时增加降压药剂量或更换种类p中度以上与内科医生密切合作，应用正规降压治疗屈螺酮抗醛固酮活性，促进水钠排泄屈螺酮抗醛固酮活性，促进水钠排泄醛固酮醛固酮 醛固酮受体醛固酮受体 肾脏肾脏Expert Opin.Pharmacother.2007;8(7):989-99931绝经后女性血压降低带来的益处绝经后女性血压降低带来的益处收缩压收缩压 10-12 mmHg10-12 mmHg 舒张压舒张压 5-6 mmHg5-6 mmHg 中中 风风 40%40%冠心病冠心病 25%25%Collins R.
