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1、围手术期抗菌药物合理使用围手术期抗菌药物合理使用 围手术期是围手术期是围绕手术围绕手术的一个全过程，的一个全过程，从病人决定接受手术治疗开始，到手术从病人决定接受手术治疗开始，到手术治疗直至基本康复治疗直至基本康复 ，包含，包含手术前、手术手术前、手术中及手术后中及手术后的一段时间，具体是指从确的一段时间，具体是指从确定手术治疗时起，直到与这次手术有关定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗基本结束为止，时间约在术前的治疗基本结束为止，时间约在术前5 57 7天至术后天至术后7 71212天。天。围手术期抗菌药物的预防性应用围手术期抗菌药物的预防性应用是是控制手术感染控制手术感染的有效措施的有
2、效措施围手术期抗菌药物的应用问题围手术期抗菌药物的应用问题一、围手术期应用抗菌药物预防一、围手术期应用抗菌药物预防什么感染什么感染？二、哪些情况二、哪些情况需要需要抗菌药物预防？抗菌药物预防？三、怎样三、怎样选择选择抗菌药物？抗菌药物？四、什么时候四、什么时候开始开始用药？用药？五、抗菌药物要用五、抗菌药物要用多长时间多长时间？一、围手术期应用抗菌药物预防一、围手术期应用抗菌药物预防什么感染什么感染？总体原则：总体原则：应针对应针对一段时间内一段时间内可能发可能发生的生的感染病原菌感染病原菌种类进行短期预种类进行短期预防，防，全覆盖、长期预防全覆盖、长期预防用药，常用药，常不能达到目的不能达到
3、目的 围手术期使用抗菌药物的目的：围手术期使用抗菌药物的目的：预防手术部位感染预防手术部位感染（surgical site surgical site infection,infection,SSISSI)，包括切口感染以及切口以下器官，包括切口感染以及切口以下器官或腔隙的感染或腔隙的感染 SSISSI约占全部医院感染的约占全部医院感染的15%15%约占外科病人医院感染的约占外科病人医院感染的35%35%40%40%SSISSI诊断标准诊断标准手术部位感染（手术部位感染（SSISSI）切口切口浅部浅部感染感染切口切口深部深部感染感染器官腔隙器官腔隙感染感染切口切口浅部浅部感染感染 术后术后30
4、30天天内发生、内发生、仅累及皮肤及皮下组织仅累及皮肤及皮下组织的感染，的感染，并至少具备下述情况之一者：并至少具备下述情况之一者：1 1切口浅层有切口浅层有脓性分泌物脓性分泌物 2 2切口浅层分泌物切口浅层分泌物培养出细菌培养出细菌 3 3具有下列症状体征之一：具有下列症状体征之一：疼痛疼痛或压痛、或压痛、肿胀肿胀、红红热热,因而医师将切口开放者（如培养阴性不算感染）因而医师将切口开放者（如培养阴性不算感染）4 4由外科医师诊断为切口浅部由外科医师诊断为切口浅部SSISSI 缝线脓点及戳孔周围感染缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染不列为手术部位感染切口切口深部深部感染感染 术后术后30
5、30天内（如有人工植入物则术后天内（如有人工植入物则术后1 1年内）发生、年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情的感染，并至少具备下述情况之一者：况之一者：1.1.从切口深部从切口深部流出脓液流出脓液 2.2.切口深部切口深部自行裂开自行裂开或由医师主动或由医师主动打开打开，且具备下，且具备下列症状体征之一：列症状体征之一：体温体温 38 38；局部局部疼痛疼痛或压痛或压痛 3.3.临床临床经手术经手术或或病理组织学病理组织学或或影像学影像学诊断发现切口诊断发现切口深部深部有脓肿有脓肿 4.4.外科医师诊断为切口深部感染，感染同时累及切外科医师诊断为切
6、口深部感染，感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染口浅部及深部者，应列为深部感染器官腔隙器官腔隙感染感染 术后术后3030天内（如有人工植入物则术后天内（如有人工植入物则术后1 1年内）、年内）、发生在手术发生在手术曾涉及部位曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过的器官或腔隙的感染，通过手手术打开或其他手术处理术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：，并至少具备以下情况之一者：1.1.放置于器官放置于器官/腔隙的腔隙的引流管引流管有有脓性脓性引流物引流物2.2.器官器官/腔隙的液体或组织腔隙的液体或组织培养有致病菌培养有致病菌3.3.经手术或病理组织学或影像学经手术或病理组织学或影像
7、学诊断诊断器官器官/腔隙有脓肿腔隙有脓肿4.4.外科医师诊断为器官外科医师诊断为器官/腔隙感染腔隙感染 (人工植入物指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等人工植入物指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等)不同种类手术部位的器官不同种类手术部位的器官/腔隙感染腔隙感染 头颅、脊柱头颅、脊柱：脑脓肿、脑膜炎、脑室炎、脊髓脓肿：脑脓肿、脑膜炎、脑室炎、脊髓脓肿 胸部：胸部：乳腺脓肿、乳腺炎、纵隔炎、肺脓肿、脓胸、乳腺脓肿、乳腺炎、纵隔炎、肺脓肿、脓胸、心内膜炎、心肌炎、心包炎心内膜炎、心肌炎、心包炎 腹部：腹部：腹腔内感染（腹膜炎、腹腔脓肿）腹腔内感染（腹膜炎、腹腔脓肿）生殖道：生殖道：子宫内膜炎子宫内
8、膜炎 骨关节：骨关节：骨髓炎、关节或滑囊感染、椎间隙感染、骨髓炎、关节或滑囊感染、椎间隙感染、鞘套感染鞘套感染 血管：血管：静脉或动脉感染静脉或动脉感染SSISSI发生率发生率 19861986年年 19961996年美国年美国593344593344例手术，例手术，发生发生SSI SSI 1552315523次，占次，占2.62%2.62%。1997.101997.10 2001.92001.9英国英国152152所医院报告所医院报告了了7473474734例手术的例手术的31513151例例SSISSI，占，占4.22%4.22%，按手术类别按手术类别 SSISSI类别进行了分析。类别进行
9、了分析。不同种类手术的不同种类手术的SSISSI发生率发生率手术类别手术类别手术数手术数SSISSI数数 感染率感染率(%)(%)冠状冠状a a架桥术架桥术10936109364564564.24.2血管手术血管手术405640563183187.87.8胃胃手术手术264264292911.011.0肝、胆管、肝、胆管、胰手术胰手术120120151512.512.5胆囊切除术胆囊切除术82822 22.42.4小肠手术小肠手术646646666610.210.2大肠手术大肠手术7117116916919.79.7子宫切除术子宫切除术712771271721722.42.4骨折开放复位骨折开
10、放复位297829781231234.14.1截肢术截肢术1284128419019014.814.8人工髋关节人工髋关节26781267818308303.13.1人工膝关节人工膝关节13352133522592591.91.9不同种类手术的不同种类手术的SSISSI类别类别手术类别手术类别SSISSI数数SSISSI类别（类别（%）切口浅切口浅部部切口深切口深部部器官器官/腔腔隙隙冠状冠状a a架桥术架桥术45645668.468.425.825.85.85.8血管手术血管手术31831878.378.316.916.94.84.8胃胃手术手术292971.471.421.421.47.1
11、7.1肝、胆管、胰肝、胆管、胰手术手术151553.353.313.313.333.333.3胆囊切除术胆囊切除术2 2100.0100.00 00 0不同种类手术的不同种类手术的SSISSI类别类别手术类别手术类别SSISSI数数SSISSI类别（类别（%）切口浅部切口浅部切口深部切口深部器官器官/腔隙腔隙小肠手术小肠手术666652.352.335.435.412.312.3大肠手术大肠手术子宫切除术子宫切除术骨折开放复位骨折开放复位截肢术截肢术人工髋关节人工髋关节人工膝关节人工膝关节691691172172123123190 190 830 830 259 259 58.4 58.4 7
12、8.878.879.779.769.069.073.673.677.977.926.3 26.3 13.5 13.5 12.2 12.2 28.928.916.916.914.214.215.3 15.3 7.67.68.18.12.12.19.59.57.97.9 一些重大手术，一些重大手术，器官器官/腔隙感染可占到腔隙感染可占到1/3 SSI病人死亡，病人死亡，77%与感染有关，其中与感染有关，其中90%是器官是器官/腔隙腔隙严重感染。严重感染。Infect Control and Hosp Epidemiol,1999,20(40:247-280）二、哪些情况二、哪些情况需要需要抗菌药物
13、预防？抗菌药物预防？需要进行抗菌药物需要进行抗菌药物预防的指征预防的指征 病人病人易感因素多易感因素多 手术手术创伤大创伤大，时间长时间长 术中术中污染重污染重容易导致手术部位感染的危险因素（容易导致手术部位感染的危险因素（1 1）病人因素：病人因素：高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、其他部位有感染灶、已有细菌吸烟、其他部位有感染灶、已有细菌定植、免疫低下、低氧血症定植、免疫低下、低氧血症容易导致手术部位感染的危险因素（容易导致手术部位感染的危险因素（2 2）术前处理：术前处理：术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过早、手术野卫生状
14、况差（术前未很好毛过早、手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）、对有指征者未用抗生素预防沐浴）、对有指征者未用抗生素预防容易导致手术部位感染的危险因素（容易导致手术部位感染的危险因素（3）手术情况：手术情况：手术时间长、术中发生明显污染、置入人手术时间长、术中发生明显污染、置入人工材料、组织创伤大、止血不彻底、局部积血工材料、组织创伤大、止血不彻底、局部积血积液、存在死腔和积液、存在死腔和/或失活组织、留置引流、或失活组织、留置引流、术中低血压、大量输血、刷手不彻底、消毒液术中低血压、大量输血、刷手不彻底、消毒液使用不良、器械敷料灭菌不彻底使用不良、器械敷料灭菌不彻底SSISSI危险指数危险指数（
15、美国国家医院感染监测系统制定）（美国国家医院感染监测系统制定）病人术前已有病人术前已有3 3 种种危险因素危险因素 污染或污秽污染或污秽的手术切口的手术切口 手术持续时间超过手术持续时间超过该类手术的特定时间该类手术的特定时间（或（或一般手术一般手术2 h2 h)手术特定时间因手术种类而异手术特定时间因手术种类而异 一种手术的特定时间，是指在大量同种一种手术的特定时间，是指在大量同种手术中处于手术中处于第第7575百分位百分位的手术持续时间。即的手术持续时间。即75%75%的手术持续时间短于的手术持续时间短于T T，而，而25%25%的手术时间的手术时间长于长于T T 超过超过T T越多，越多
16、，SSISSI机会越大机会越大手术切口分类手术切口分类 类（清洁）切口：类（清洁）切口：手术未进入炎症区，手术未进入炎症区，未进入未进入呼吸、消化及呼吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者件者 类（清洁类（清洁-污染）污染）手术手术进入进入呼吸、消化或泌尿生殖道但切口呼吸、消化或泌尿生殖道但切口 无明显污染，例如无感染且顺利完成的胆道、无明显污染，例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术胃肠道、阴道、口咽部手术 类（污染）切口：类（污染）切口：新鲜开放性创伤手术；手术进入急性炎症但未化新鲜开放性创伤手术；手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容有明显溢出污染；术中无菌技术脓区域；胃肠道内容有明显溢出污染；术中无菌技术有明显缺陷有明显缺陷 (如开胸心脏按压）者如开胸心脏按压）者 类（污秽类（污秽-感染）：感染）：有失活组织的陈旧创伤手术；切口已有临床感染有失活组织的陈旧创伤手术；切口已有临床感染或脏器穿孔的手术或脏器穿孔的手术 不同类别切口的感染率有显著不同不同类别切口的感染率有显著不同 清洁切口清洁切口1%1%清洁清洁
