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1、心脏瓣膜手术适应症的评价概 述 瓣膜病常见，严重危害身体健康 手术是治疗重要手段 瓣膜病变程度不同 手术有创伤和风险 术后需抗凝及并发症 并非所有的瓣膜病都需要手术治疗 并非所有的瓣膜病都适于手术治疗 如何选择手术指征和手术时机 使病人得到最大的益处 是我们要讨论的问题一、需要明确的几个概念1、瓣膜生理功能：维持一定量的血液单向流动2、瓣膜基本病变：狭窄，反流，狭窄加反流。3、瓣膜手术目的：使病变的瓣膜恢复既无狭窄又无反流的单向阀门功能，而不是恢复其解剖结构4、瓣膜手术种类：介入治疗，瓣膜成形，瓣膜替换5、瓣膜选择：自体瓣，同种瓣，生物瓣，机械瓣6、瓣膜手术疗效种类：瓣膜成形，自体瓣，近似于根
2、治术，但有再次手术的可能 生物瓣替换，存在瓣坏损，感染，瓣周漏的问题，机械瓣需终生抗凝，并有抗凝并发症，机械瓣功能障碍，疗效种类介于枯息手术和根治术之间7、治疗目的：改善心功能，提高生活质量，延长寿命8、治疗方法种类：不需任何治疗，药物治疗，急诊手术，择期手术，限期手术，不能手术9、治疗方法选择原则：无害、有效、无创、少创、简单、省钱二、瓣膜手术前要考虑的问题病情 院情 国情心功能 心功能级不需治疗，但需定期随访，避免劳累，以减缓病变进程 心功能级可以考虑手术，但不急，病人可以有充分的时间考虑，安排生活、工作 心功能级，为最佳手术时期，应择期手术，以免心功能进一步恶化，增加手术风险 心功能级，
3、应强心利尿、扩血管，休息，心功能改善后再手术，以减少手术风险。病变程度 病变程度是手术主要考虑的问题 不论瓣膜狭窄还是关闭不全 轻度，对病理生理影响小，可长期无症状，不需治疗 中度，随病变进展，逐渐加重，出现症状时应考虑手术 重度，不论早晚都不可避免要手术治疗，应尽早手术或急诊手术。病变部位 病变部位不同，病情进展速度不同 三尖瓣即使大最反流，病人可长期无症状，不急于手术 二尖瓣中量反流可长期无症状不急于手术，大量反流，易致心衰，急性肺水肿，要尽早手术，甚至急诊手术 主动脉瓣中大量反流，易致左室扩大，心律失常，即使心功能正常，也应尽早手术病因 风湿性心脏病，可同时侵犯心肌，在行瓣膜手术时要考虑
4、心肌受损情况，有无风湿活动 大动脉炎活动期手术，动脉壁脆，缝合止血困难，易出瓣周漏，应等到稳定期手术 马凡综合征，因有主动脉壁破裂的危险，虽然心功能正常，轻度AI也应手术 感染性心内膜炎，超声示有活动度大的赘生物，虽心功能正常，瓣膜病变轻，而赘生物有脱落造成栓塞的危险，也应尽早手术左室大小 左室增大明显增加手术风险，影响恢复及远期效果 左室增大见于AI，MI的病人 如左室舒张未经70mm，虽然心功能正常，也应考虑手术治疗年龄 儿童在生长发育期，换瓣后需要再次手术，应尽可能成形，Ross 65岁以上老年人，可考虑换生物瓣全身状态 主要考虑患者能否耐受手术打击，从打击中恢复过来 恶液质状态，术后死
5、亡率很高，应改善后再手术。重要脏器功能 全身重要脏器，心、脑、肾、肺、肝都是互相关联的整体 如有一脏器有不可改善的病变或手术后会加重这些脏器的病变，瓣膜手术后生活质量也不会提高，则不宜手术 心脏手术后，可改善其功能，可积极手术考虑患者要求 是成形还是换瓣，是换生物瓣还是机械瓣，要向患者讲清优缺点 年轻女性，有生育要求，首选成形，如成形不满意也可换生物瓣。其 它 外科、麻醉、体外，术后及辅助检查情况（水平，态度，设备）外科医生的技术水平 对于一些重症患者，以上各科的水平及配合非常重要 患者态度，家属态度，经济条件 在重症患者这些必须考虑到 重症患者需要患者及家属充分合作 才有可能取得好的结果三、
6、手术治疗种类的选择不需任何治疗 无论是瓣膜狭窄还是关闭不全 病变轻 心功能I级 左室径在正常范围 不需任何治疗，但需观察不能手术 有些手术对患者无益，甚至有害，就不应手术治疗 白塞综合征主动脉瓣替换后可致瓣撕脱 大动脉炎活动期，手术后可致瓣撕脱，择期手术 大多数病人属这类 心功能受损，经药物治疗可以缓解 这类病人手术效果好。限期手术 心功能IV级，一般状况差、消瘦、恶液质，这种病人已到边缘状态，应术前住院系统治疗，待症状改善后，立即手术，否则会再度恶化，这种病人手术死亡率高。急诊手术 瓣膜急性功能障碍，严重威胁生命，非急诊手术不可挽救患者生命。如：冠心病，急性乳头肌断裂，人工机械瓣功能障碍。四
7、、瓣膜手术与其他疾病的关系脑部疾病 常见为左房血栓脱落所致的脑栓塞，只要患者咳嗽有力，一般不影响手术效果，一般 多在栓塞3月后手术为好，但如左房仍有新鲜血栓，有脱落的危险，不应等待。肺部疾病 肺部炎症 应治愈后两周再手术，否则术后痰多，甚至脱呼吸机困难 肺高压 MS可发展至肺高压，重度肺高压为手术危险因素，但不为禁忌症，应注意心肌、肺保护肾功能不全 术前肾功能不全，肌酐，尿素氮升高，不是手术禁忌症，但为高危因素，术中要注意高灌注流量和高灌注压，避免进一步损害。需肾透析者也可手术。五、瓣膜手术与其他手术的关系瓣膜病与冠心病同期手术 年龄较大者可合并冠心病，需同期手术，否则心肌保护不好，影响复苏
8、年龄大于50岁或不足50岁疑有冠心病者术前应作冠脉造影 阜外医院冠脉造影常规检查者，四分之一合并冠心病瓣膜手术与下肢栓塞同期手术 左房血栓脱落可致下肢缺血 如处理不及时可致坏死 如超声示左房仍有血栓 可下肢手术与瓣膜替换同期进行。六、各部位瓣膜手术指征二尖瓣手术指征 狭窄：轻度狭窄（瓣口1.5cm2）心功能I级不需手术。中至重度狭窄（瓣口70mm，EF50mmHg，无论有无症状均应手术。关闭不全 轻度反流心功能I级不需手术，中度反流心功能级或LVED70mm可择期手术。重度反流应尽早手术（慢性）或急诊手术（急性）。三尖瓣手术指征 狭窄，很少，多与风心二尖瓣、主动脉瓣病变共存，一般与其他瓣同期手
9、术，可沿交界切开，很少需要换瓣。关闭不全，多为风心病肺动脉高压引起的反流，一般与其他瓣膜同期成形，效果好。少数关闭不全为外伤，心内膜炎所致或为先心，重度关闭不全可长期无症状，有了症状（心功能级）应手术治疗。首先成形，如成形不行首选生物瓣。肺动脉瓣 狭窄：为先天性。轻度：压差50mmHg，可以不手术。中度重度：如无瓣下改变，应首选球囊扩张，效果好，如有瓣下或瓣上改变应手术治疗。关闭不全：多为肺动脉压升高所致，治疗原发病不需手术。联合瓣膜病1、风心病MS、MI及AS、AI应同期手术行瓣膜替换2、风心病MS、MI轻度主动脉瓣病变，瓣膜可换可不换应换掉，以免二次手术3、主动脉瓣病变，二尖瓣继发性反流，应AVR同时MVP4、二尖瓣病变，三尖瓣继发性反流，应MVR同时TVP
