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1、2024-4-2512024-4-252l毒性分类l流行病学l中毒途径l毒理 l诊断 l治疗 2024-4-253毒性分类2024-4-254种 类品 种半数小白鼠致死量（LD50)剧毒类甲拌磷（3911）、对硫磷（1605）、内吸磷（1059）、硫特普（苏化203）、二拌磷、久效磷、苯硫磷 10mg/kg高毒类甲基对硫磷、（早基1605）、甲胺磷、三硫磷、氧乐果、敌敌畏甲基内吸磷（甲基1059）、二甲硫吸磷、异丙磷、杀螟威、水杨硫磷10100mg/kg中低毒类敌百虫、乐果（4049）、乙硫磷、杀螟松、稻瘟净、克瘟散、异稻瘟净、马拉硫磷100mg/kg2024-4-255流行病学2024-4-
2、256流行病学 有机磷农药由于广泛使用及保管不当，加上误服，使国内外的急性有机磷农药中毒（AOPP)时有发生，且有一定的病死率。世界卫生组织曾统计过19个国家，结果显示1972年和1983年每年中毒人数分别为50万和200万人，病死率分别为1%和2%；我国也于1992年和1993年分别统计过25及27个省，AOPP分别为7万和5万，病死率均为12%。2024-4-257中毒途径2024-4-258中毒途径 有机磷农药中毒途径有3种，即消化道、呼吸道、皮肤及黏膜吸收引起中毒。依实践及文献报道，生产和使用过程中的中毒以皮肤和黏膜中毒为多见，其次为呼吸道吸入中毒。生活中的中毒者，以误服（摄入受污染水
3、、食物、蔬菜、水果等）、自服经消化道侵入为主要中毒途径。2024-4-259毒理2024-4-2510有机磷ChE磷酰化胆碱脂酶消化道呼吸道皮肤、黏膜神经系统红细胞、血清唾液腺、肝脏胆碱+醋酸酯 Ach (神经末梢)胆碱能神经 部分中枢神经毒蕈碱样症状（M样作用）烟碱样症状（N样作用）中枢神经系统症状受抑制 注：受抑制系指ChE活性部分受有机磷的磷酸根结合时，失去催化Ach水解为胆碱的作用，使神经突触间隙和神经-肌肉接头处Ach积聚。2024-4-2511诊断2024-4-2512诊断l有机磷农药接触史l中毒的临床表现特点l实验室检查特点l鉴别诊断2024-4-2513 这是确定诊断的重要依据
4、之一。应认真、详细地对接触或误服、自服史及接触途径、时间长短、中毒的毒药剂量及浓度、呼气及呕吐物的特殊大蒜味加以了解和检查。2024-4-2514中毒途径与发病急性中毒症状 M样作用 N样作用 中枢神经系统症状 中间综合征 周围神经病体征急性有机磷农药中毒病情分级2024-4-2515 急性有机磷农药中毒者，若经皮肤和黏膜中毒，多在26小时后出现症状；口服中毒者，可在十几分至2h内发病，病情发展迅速，病程较长，反复较多。2024-4-2516 M样作用 出现早，为副交感神经末梢兴奋，致平滑肌及腺体功能亢进，表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻、多汗、流涎、支气管或细支气管痉挛、分泌物增多、呼吸困难、心
5、率减慢、瞳孔缩小、尿潴留等，时有Oddi括约肌痉挛诱发急性胰腺炎。2024-4-2517 N样作用 为交感神经节兴奋和橫纹肌活动异常，表现为肌束颤动、全身紧束感、动作不灵活，重者呼吸肌麻痹，全身肌肉抽搐、脉搏加快、心律失常、血压先升高后降低、脸色苍白等。2024-4-2518 中枢神经系统症状：主要为中枢神经系统功能障碍，表现为头晕、头痛、乏力、失眠、发热、烦躁不安、意识不清、语言障碍、大小便失禁、抽搐、昏迷、甚至死亡等。2024-4-2519 中间综合征 毒性大的氧乐果、倍硫磷、久效磷、甲胺磷、敌敌畏等急性中毒，可在中毒后24d（个别7d）出现中间综合征（由Senanayake1987年出现
6、，因发病时间大AOPP胆碱危象消失后、而在迟发性周围神经病变出现，故称中间综合征），发生率为5%10%，其表现为以肌肉麻痹为主的病变。患者不能抬头、眼球活动受限、肢体有不同程度的软弱无力，严重者呼吸肌麻痹、呼吸衰竭或死亡等，其原因是突触后神经肌肉接头处突触后功能障碍。2024-4-2520 周围神经病 AOPP中毒胆碱危象消失后23周可出现周围神经病，其机制可能是有机磷农药抑制了神经病靶酯酶。2024-4-2521l瞳孔缩小。l肌肉震颤或痉挛。l暂时性血压升高（160210/100140mmHg)。l流涎、大汗、口鼻喷白沫。l急性肺水肿（双肺布满湿啰音）。l心音弱速或心动过缓。l可嗅到特殊大蒜
7、气味。2024-4-2522l轻度中毒l中度中毒l重度中毒l极重中毒2024-4-2523 轻度中毒 表现为头晕、头痛、流涎、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、多汗、乏力、四肢麻木、视力模糊、瞳孔缩小等。2024-4-2524 中度中毒 除轻度中毒症状外，有肌肉颤动、瞳孔中度缩小、呼吸轻度困难、精神恍惚、言语不清、行路蹒跚、血压可升高等。2024-4-2525 重度中毒 除有轻、中度中毒症状外、肌肉颤动更明显，瞳孔重度缩小、对光反应迟钝、血压下降、心跳加快、心律失常、呼吸严重困难、肺水肿、严重发绀、呼吸肌麻痹、大小便失禁、惊厥、昏迷、少数可有脑水肿等。2024-4-2526 极重度中毒 重度AOPP患者
8、，具有呼吸、循环功能不稳定或脑水肿者为极重度AOPP。这些患者需特殊救治，否则病死率相当高。2024-4-2527lChE活力测定l快速有机磷检测法l尿中有机磷农药分解产物测定l治疗性诊断2024-4-2528l全血ChE活力测定（羟胺比色法或纸片法）以正常人ChE为100%，轻度中毒ChE为50%70%，中度中毒为30%50%，重度或极重度中毒为30%以下。l血清ChE2024-4-2529 快速有机磷检测法 国内有些单位采用解放军军事科学院毒物药物研究所研制的有机磷检测管，对口服急性中毒者的胃内容液进行检查。对敌敌畏、甲胺磷、乐果、对硫磷、呋喃丹等可呈阳性反应。此法简单、快捷（10min可
9、显示结果），且较敏感、价廉，有一定实用价值。但服毒辣时间过长、胃已排空或胃内无残留毒物者则呈阴性。2024-4-2530 尿中有机磷农药分解产物测定 敌百虫中毒时尿中可测得三氯乙醇。2024-4-2531 治疗性诊断 使用抗胆碱药阿托品及复能剂后，临床症状及体征多能改善。在诊断有困难时，可用阿托品作治疗性诊断。方法：用阿托品2mg，静注后未出现阿托品化现象即口干、皮肤干燥及潮红，心率偏快（100次/min左右），血压偏高（140/90mmHg），稍有躁动者，可提示有机磷中毒，否则对有机磷中毒诊断应有疑问。2024-4-2532 不典型AOPP需与急性胃肠炎、急性食物中毒、中暑、巴比妥类药物中毒
10、、河豚鱼中毒等相鉴别。2024-4-2533治疗2024-4-2534治疗l急救原则l一般治疗l解毒药物的应用l血液净化疗法l对症治疗lAOPP抢救的几个特殊问题2024-4-2535l诊断一确立，立即抢救。l防止毒物再吸收。l维持呼吸、循环功能。l特效抗毒药物的应用。l监测ChE活力，指导治疗，判断预后。2024-4-2536 患者一经确诊，在场人员必须立即积极采取有效的急救措施l清除呼吸道阻塞，徒手人工呼吸。l有发绀者，条件允许时立即吸氧，使用各类型人工呼吸机呼吸，维持呼吸功能。l及早应用阿托品等抗毒药，尽快阿托品化，以防心室颤动发生。l将患者尽早搬离中毒现场，送往医院抢救。2024-4-
11、2537 防止毒物再吸收，清除毒物，撤除毒源l皮肤洗涤l眼睛污染部位冲洗，并用1%阿托品滴眼l吸入中毒者，搬离污染区，供氧或人工呼吸，及时给抗毒药。l口服中毒者应立即、彻底、反复洗胃。2024-4-2538l解毒药物的应用原则l解毒药物的类型l常用解毒药物的合理使用2024-4-2539 解毒药物的应用原则l尽早、首次足量用药l联用多种解毒药物l合理选择给药途径l必须适当重复用药2024-4-2540 解毒药物的类型l抗胆碱能药生理对抗剂l胆碱酯酶重活化剂肟类复能剂l急救复方注射液由2种不同作用特点的抗胆碱药与1种作用较快、较强的复能剂组成2024-4-2541抗胆碱能药生理对抗剂l周围作用较
12、强的抗胆碱能药：阿托品（典型代表）、山茛菪碱、樟枊碱等l中枢性抗胆碱药：东茛菪碱、苯那辛、苯甲托品、丙环定（开马君）等。此类药物对中枢神经胆碱能受体有明显抑制作用。l长效托宁：为国产研制新型抗胆碱能药，既有较强抗中枢胆碱（抗M、N）作用，又有较强抗外周胆碱（抗M强、抗N弱）作用，且作用持续时间长，有效剂量较小，一般用量为12mg。2024-4-2542胆碱酯酶重活化剂肟类复能剂l解磷定：含1个肟基和磺甲烷盐，1.53g解磷定作用强度相当于1g氯磷定。l氯磷定：含1个肟基和氯甲烷盐。l甲磺磷定：含1个肟基和甲磺酸盐。l双复磷：含2个肟基及季铵基。l双解磷：含1个肟基、1个季胺基。目前认为氯磷定和
13、双复磷是首选药。我国常用解磷定作用弱、溶解度差，静注过快和过量可出现呼吸肌麻痹，所以大多数国家早已不生产或不使用。2024-4-2543急救复方注射液l复方解磷定注射液：由抗胆碱能药苯那辛和复能剂氯磷定组成，1支为2ml。l苯克磷（复方双复磷）：由苯甲托品、丙环定两种抗胆碱能药加上1种肟类复能剂双复磷组成。急救复方注射液不但抗毒作用全面，标本兼治，且使用方便，起效快，已广泛使用于临床。2024-4-2544常用解毒药物的合理使用l抗胆碱能药阿托品l长效托宁l胆碱酯酶复能剂l急救复方注射液2024-4-2545l阿托品的作用l阿托品的用药原则l阿托品的用量和用法l用药注意事项2024-4-254
14、6阿托品的作用l有效地同Ach争夺ChR，阻滞Ach的毒蕈碱样作用解除支气管平滑肌痉挛，抑制支气管腺体分泌，保持呼吸道通畅，防止肺水肿；l拮抗有机磷农药的中枢神经系统作用；治疗量阿托品对有机磷农药所引起的中枢性昏迷及呼吸衰竭有较好的作用。2024-4-2547l阿托品的作用l对酶已“老化”，对复能剂疗效较差的中毒（如乐果中毒）患者的抢救，阿托品的应用具有特殊意义，但它是治“标”，不能对抗AOPP所在致的烟碱样作用，不能消除神经肌肉接头所致肌无力、肌颤、肌麻痹等，不能恢复胆碱酶的活性。2024-4-2548l阿托品的用药原则l必须与复能剂合用：阿托品是治“标”，复能剂是治“本”，只有标本兼治，才
15、能有效对抗AOPP中毒，才能使功能性Ach有部分恢复，减少体内积聚的Ach，才可以大大减少阿托品课题，不易出现“反跳”，使患者康复；l早期、足量、快速、反复给药。2024-4-2549 阿托品的用量和用法中毒程度首 剂以 后轻度中毒13mg 肌注或静注1530min重复1次，至阿托品化，并小剂量维持24h中度中毒1020mg 肌注或静注1530min重复1次，至阿托品化，并小剂量维持12d重度中毒310mg 肌注或静注1530min重复1次，至阿托品化，并小剂量维持23d极重度中毒2030mg 肌注或静注1530min重复1次，至阿托品化，并小剂量维持23d以上2024-4-2550用药注意事
16、项l阿托品用药分3个阶段：快速“阿托品化”、维持“阿托品化”、恢复阶段。l所谓“阿托品化”即给予足量阿托品后M样症状消失或出现轻度阿托品化反应。阿托品化反应标准有：口干、皮肤干燥或潮红，心率大于或等于100次/min，血压偏高大于或等于140/90mmHg，稍有躁动；用药过程中必须密切观察病情变化，酌情给予不同剂量的阿托品、维持“阿托品化”、但要注意防止阿托品过量或中毒；2024-4-2551用药注意事项l根据ChE活力决定可否停用阿托品：当红细胞ChE活力恢复到大于或等于正常参考值的30%时，或当中毒主要症状基本消失，全血ChE活力稳定在正常参考值的60%以上，可以停药观察；l用过程中要注意阿托品的过量或中毒。2024-4-2552阿托品中毒的原因：l诊断错误；l盲目大量用药，或把阿托品中毒误认为阿托品用量不足，继续增加阿托品用量导致中毒；l不根据毒药品种、中毒途径、病情轻重及变化、个体差异，千篇一律、盲目同等用药；l用药前未了解患者有无用过阿托品或其他抗胆碱能药物；l阿托品和肟类复能剂连续应用而未减量；l阿托品化后不及时减量和（或）延长用药时间等。2024-4-2553阿托品中毒的
