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1、第五节第五节 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 概概 述述 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭是指各种病因导致的肾功是指各种病因导致的肾功能在短时间数小时或数天急骤减退，以肾小能在短时间数小时或数天急骤减退，以肾小球滤过率明显降低所致的进行性氮质血症，球滤过率明显降低所致的进行性氮质血症，水、电解质、酸碱平衡紊乱为临床表现的一水、电解质、酸碱平衡紊乱为临床表现的一组综合征。组综合征。评估病人一一.病因与发病机制病因与发病机制 （一）病因（一）病因1 1肾前性肾前性 （1 1）血容量不足）血容量不足 （2 2）心输出量减少）心输出量减少2 2肾实质性肾实质性 （1 1）急性肾小管坏死）急性肾小管坏死 （2
2、 2）急性肾间质病变）急性肾间质病变 （3 3）肾小球和肾小血管疾患）肾小球和肾小血管疾患3 3肾后性肾后性 多见于急性尿路梗阻时多见于急性尿路梗阻时（二）发病机制（二）发病机制1 1肾血流动力学改变：肾血流动力学改变：各种原因使肾血流量下降各种原因使肾血流量下降2 2肾小管阻塞学说：肾小管阻塞学说：各种原因导致肾小管阻塞各种原因导致肾小管阻塞3 3反漏学说：反漏学说：指肾小管上皮细胞坏死脱落，肾指肾小管上皮细胞坏死脱落，肾小管管腔与肾间质直接相通，原尿反流扩散小管管腔与肾间质直接相通，原尿反流扩散到肾间质，引起间质水肿，压迫肾单位，加到肾间质，引起间质水肿，压迫肾单位，加重肾缺血。重肾缺血。
3、4 4弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血 二二.临床表现临床表现 急性肾小管坏死是急性肾衰竭最常见的原因，急性肾小管坏死是急性肾衰竭最常见的原因，分为分为少尿型少尿型（尿量（尿量400ml/d400ml/d），分为三期：），分为三期：少尿期、多尿期和恢复期。少尿期、多尿期和恢复期。非少尿型非少尿型（尿量（尿量400ml/d400ml/d）11 急性肾功能衰竭的病程分为三个期：急性肾功能衰竭的病程分为三个期：1 1、少尿期或无尿期；、少尿期或无尿期；2 2、多尿期。、多尿期。3.3.恢复期恢复期12 少尿期：少尿期：少尿期为急性肾功能衰竭整个病程少尿期为急性肾功能衰竭整个病程的主要阶段，约的主要阶
4、段，约1-21-2周（周（5 5天天-1-1月）。临月）。临床表现为尿量骤减或逐渐减少，在原发床表现为尿量骤减或逐渐减少，在原发病作用后数小时或数日出现少尿病作用后数小时或数日出现少尿(每日尿每日尿量量400400ml)ml)或无尿或无尿(每日尿量每日尿量1006-6.56-6.5mmol/Lmmol/L时，可引起心律失常、心跳骤停。时，可引起心律失常、心跳骤停。14 临床表现：临床表现：由于少尿期体内水的蓄积（水中毒由于少尿期体内水的蓄积（水中毒）、低钠（稀释性低钠血症、钠泵效应）、低钠（稀释性低钠血症、钠泵效应下降），高血钾（钾排出障碍）病人可下降），高血钾（钾排出障碍）病人可以出现高血压
5、、肺水肿和心力衰竭、心以出现高血压、肺水肿和心力衰竭、心脏骤停。含氮物质和酸性物质不能经肾脏骤停。含氮物质和酸性物质不能经肾脏排出，积聚在体内，出现氮质血症和脏排出，积聚在体内，出现氮质血症和代谢性酸中毒，可以有：恶心、呕吐、代谢性酸中毒，可以有：恶心、呕吐、头痛、头晕、烦躁、嗜睡以及昏迷等。头痛、头晕、烦躁、嗜睡以及昏迷等。15 多尿期：多尿期：在少尿期或无尿期后，如在在少尿期或无尿期后，如在24小时小时内尿量增加并超过内尿量增加并超过400ml，就可以认为就可以认为是多尿期开始。多尿期约持续是多尿期开始。多尿期约持续2周时间，周时间，尿量可以达尿量可以达3000ml以上。以上。进入多尿期初
6、，少尿期的症状并不进入多尿期初，少尿期的症状并不改善，甚至会加重，只有当血液中尿素改善，甚至会加重，只有当血液中尿素氮、肌酐开始下降时，病情才开始逐渐氮、肌酐开始下降时，病情才开始逐渐好转。好转。16 临床表现：临床表现：多尿使水肿消退，一周后血中尿素多尿使水肿消退，一周后血中尿素氮及肌酐逐渐恢复正常。在多尿情况下氮及肌酐逐渐恢复正常。在多尿情况下，可发生脱水，大量电解质随尿排出，可发生脱水，大量电解质随尿排出，导致低血钠、低血钾。脱水及电解质紊导致低血钠、低血钾。脱水及电解质紊乱如不能及时纠正可导致死亡。乱如不能及时纠正可导致死亡。此时，患者体质虚弱，抵抗力差，此时，患者体质虚弱，抵抗力差，
7、消瘦，贫血等，容易产生消化道出血和消瘦，贫血等，容易产生消化道出血和合并感染。合并感染。17 恢复期：恢复期：多尿期后患者进入恢复期，可持续多尿期后患者进入恢复期，可持续6 6个月。患者的肾功能逐渐恢复正常，若个月。患者的肾功能逐渐恢复正常，若部分患者肾功能不能恢复，则提示可能部分患者肾功能不能恢复，则提示可能遗留永久性损害。遗留永久性损害。部分患者无少尿或无尿表现，但在部分患者无少尿或无尿表现，但在病因作用后肾功能急聚恶化，肾小球滤病因作用后肾功能急聚恶化，肾小球滤过率下降，血肌酐升高称为非少尿型急过率下降，血肌酐升高称为非少尿型急性肾功能衰竭。此型多由肾毒性物质所性肾功能衰竭。此型多由肾毒
8、性物质所致。致。三、检查及诊断三、检查及诊断 （一）检查（一）检查1 1血液检查：血液检查：血浆肌酐血浆肌酐、尿素氮、尿素氮、血钾、血钾、血钠血钠、血钙、血钙、血磷、血磷2 2尿液检查：尿液检查：尿渗透压低尿渗透压低3 3肾活检组织病理学检查：肾活检组织病理学检查：有助于诊断病因有助于诊断病因（二）诊断（二）诊断 有原发病因，血尿素氮、肌酐进行性增有原发病因，血尿素氮、肌酐进行性增高，有相应的临床表现。高，有相应的临床表现。制定计划四、治疗要点四、治疗要点 （一）少尿期治疗（一）少尿期治疗1 1卧床休息：卧床休息：所有急性肾衰竭病人都应所有急性肾衰竭病人都应 卧床休息卧床休息2 2维持营养维持
9、营养3 3维持水平衡：维持水平衡：以以500ml500ml为基础补液量，为基础补液量，加前一天的出液量加前一天的出液量4 4防治高血钾：防治高血钾：高血钾是导致急性肾衰竭病高血钾是导致急性肾衰竭病人死亡的常见原因之一。人死亡的常见原因之一。5 5透析疗法透析疗法:腹膜透析、血液透析等。腹膜透析、血液透析等。（二）多尿期的治疗（二）多尿期的治疗 维持水、电解质和酸碱平衡，控制氮质维持水、电解质和酸碱平衡，控制氮质血症，治疗原发病和防止各种并发症。血症，治疗原发病和防止各种并发症。（三）恢复期治疗（三）恢复期治疗 一般无需特殊处理一般无需特殊处理实施护理五、护理诊断及措施五、护理诊断及措施 1 1
10、体液过多体液过多 与急性肾衰竭时所致的肾小球滤与急性肾衰竭时所致的肾小球滤 过功能受损有关。过功能受损有关。2 2有感染的危险有感染的危险 与限制蛋白质饮食、透析、与限制蛋白质饮食、透析、机体的抵抗力降低等有关。机体的抵抗力降低等有关。3 3潜在并发症：潜在并发症：高血压、心力衰竭、心律失常、高血压、心力衰竭、心律失常、心包炎等。心包炎等。（一）护理诊断（一）护理诊断1 1病情观察：病情观察：观察生命体征，记录观察生命体征，记录24h24h出入量。出入量。2 2严格控制入液量：严格控制入液量：是非透析病人避免水中毒是非透析病人避免水中毒 的最重要护理措施。的最重要护理措施。入液量入液量 =50
11、0ml+=500ml+前一天的出液量前一天的出液量 （二）护理措施（二）护理措施3 3饮食护理饮食护理（1 1）能进食者：给清淡流质或半流质食物，）能进食者：给清淡流质或半流质食物，酌情限制水分、钠盐、钾盐、蛋白质酌情限制水分、钠盐、钾盐、蛋白质（2 2）不能进食的病人：静脉给予高营养）不能进食的病人：静脉给予高营养4 4预防感染：预防感染：做好口腔、皮肤、泌尿道等做好口腔、皮肤、泌尿道等 部位的护理部位的护理5 5心理疏导：心理疏导：告诉病人及家属早期透析的重告诉病人及家属早期透析的重 要性，以取得他们的支持与理解。要性，以取得他们的支持与理解。6 6透析护理：透析护理：急性肾衰竭时多数需要
12、透析治急性肾衰竭时多数需要透析治 疗，具体护理见本章疗，具体护理见本章“血液净化治疗的护血液净化治疗的护理理”。7 7健康教育：健康教育：指导病人避免诱因、自我监测、指导病人避免诱因、自我监测、定期复查肾功能。定期复查肾功能。效果评价 评价实施护理后病人对疾病、治疗、评价实施护理后病人对疾病、治疗、护理的身心反应。护理的身心反应。课堂小结课堂小结v急性肾功能衰竭表现为肾功能急骤减退。急性肾功能衰竭表现为肾功能急骤减退。v分为少尿型、非少尿型。少尿型又分为少尿分为少尿型、非少尿型。少尿型又分为少尿期、多尿期和恢复期。少尿型和非少尿型都期、多尿期和恢复期。少尿型和非少尿型都表现为血浆肌酐、尿素氮迅速上升。表现为血浆肌酐、尿素氮迅速上升。v最主要治疗是透析。治疗及时，肾功能可以最主要治疗是透析。治疗及时，肾功能可以恢复正常。恢复正常。v护理主要是饮食护理、透析护理。护理主要是饮食护理、透析护理。
