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1、药理学药理学（PHARMACOLOGY）第十四章抗慢性心功能不全药第十四章抗慢性心功能不全药（Drugs Used in Congestive Heart Failure）临床案例临床案例v 患者，男，患者，男，6262岁，有高血压病史。岁，有高血压病史。最近病人常感觉胸闷。出现呼吸困难，最近病人常感觉胸闷。出现呼吸困难，不能平卧，频繁咳嗽并咯出粉红色泡不能平卧，频繁咳嗽并咯出粉红色泡沫样痰，心悸等。诊断为慢性左心衰。沫样痰，心悸等。诊断为慢性左心衰。1.1.掌握掌握强心苷的体内过程、作强心苷的体内过程、作用、临床应用、不良反应及防用、临床应用、不良反应及防治。治。2.2.理解理解其他正性肌力
2、药及减轻其他正性肌力药及减轻心脏负荷药的作用特点及临床心脏负荷药的作用特点及临床应用。应用。【学习目标学习目标】概概 述述 慢性心功能不全又称充血性心力慢性心功能不全又称充血性心力衰竭（衰竭（CHFCHF），），是由于心肌收缩力降是由于心肌收缩力降低，心脏负荷加重，心室舒张期顺应低，心脏负荷加重，心室舒张期顺应性较差，性较差，使心脏不能射出足量血液以使心脏不能射出足量血液以满足全身组织需要的一种临床综合征满足全身组织需要的一种临床综合征。抗慢性心功能不全药是一类能增强心抗慢性心功能不全药是一类能增强心肌收缩力或减轻心脏前、后负荷肌收缩力或减轻心脏前、后负荷,增增加心排出量的药物。加心排出量的药
3、物。抗慢性心功能不全药分类 根据根据CHFCHF多种调节机制的变化，目前用于治多种调节机制的变化，目前用于治疗疗CHFCHF的常用药物可分为：的常用药物可分为：1 1正性肌力药正性肌力药：（1 1）强心苷类）强心苷类 （2 2）非强心苷类：包括）非强心苷类：包括受体激动药和磷酸二酯受体激动药和磷酸二酯酶抑制药。酶抑制药。2 2血管紧张素血管紧张素转化酶抑制药和转化酶抑制药和AT1AT1受体阻断药受体阻断药 3 3受体阻断药受体阻断药 4 4降低心脏负荷药：降低心脏负荷药：包括利尿药、钙通道阻滞药包括利尿药、钙通道阻滞药和其他血管扩张药。和其他血管扩张药。慢性心功能不全缺血症状淤血症状心排出量减
4、少交感神经兴奋RAS激活Ang 增多水钠潴留醛固酮分泌外周阻力增加儿茶酚胺增多心肌舒缩功能降低外周阻力增加血容量增加后负荷增加心血管重构后负荷增加前负荷增加正性肌力药；利尿药；扩血管药；ACEI；受体阻断药慢性心功能不全发病机制及药物作用环节慢性心功能不全发病机制及药物作用环节 强心苷是一类具有强心作用的苷类化强心苷是一类具有强心作用的苷类化合物，该类药物均为苷元和糖结合而成，合物，该类药物均为苷元和糖结合而成，苷元含有一个甾核和不饱和内酯环，是发苷元含有一个甾核和不饱和内酯环，是发挥正性肌力作用的基本结构。因化学结构挥正性肌力作用的基本结构。因化学结构中的某些取代基不同，故强心苷的作用有中的
5、某些取代基不同，故强心苷的作用有强弱、快慢和久暂的不同。常用制剂有地强弱、快慢和久暂的不同。常用制剂有地高辛、洋地黄毒苷、西地兰（去乙酰毛花高辛、洋地黄毒苷、西地兰（去乙酰毛花苷）、毒毛花苷苷）、毒毛花苷K K等。等。第一节 强心苷类【作用】1.1.正性肌力作用正性肌力作用（加强心收缩力）（加强心收缩力）2.2.负性频率作用负性频率作用（减慢心率）（减慢心率）3.3.负性传导负性传导（减慢房室结传导）（减慢房室结传导）4.4.其他其他强心苷类强心苷作用机制NKANKA：NaNa+-K-K+-ATPATP酶；酶；NCENCE：钠钙双向交换；钠钙双向交换；APAP：动作电位动作电位1正性肌力作用直
6、接的选择性地加强心肌收缩性直接的选择性地加强心肌收缩性(1)(1)心肌纤维缩短速度心肌纤维缩短速度 ，心室收缩期，心室收缩期 ，舒张期相对舒张期相对 心肌供血和回心血量心肌供血和回心血量 。(2)(2)心肌收缩力心肌收缩力 ，心排血量，心排血量 ，心室残，心室残余血量余血量 ，心室容积，心室容积 ，室壁张力，室壁张力 心心肌耗氧量肌耗氧量 。(3)(3)增加衰竭心脏的心排出量增加衰竭心脏的心排出量 强心苷对正强心苷对正常人和常人和CHFCHF患者心肌均有正性肌力作用，患者心肌均有正性肌力作用，但只能增加衰竭心脏的心排出量。但只能增加衰竭心脏的心排出量。强心苷2.负性频率作用 可使心功能不全患者
7、过快的心可使心功能不全患者过快的心率明显减慢，因此进一步延长心室率明显减慢，因此进一步延长心室舒张期，并降低心肌耗氧量。舒张期，并降低心肌耗氧量。是前述正性肌力作用的结果，由是前述正性肌力作用的结果，由于心肌收缩力加强，心排出量增加，于心肌收缩力加强，心排出量增加，反射性兴奋迷走神经而使心率减慢。反射性兴奋迷走神经而使心率减慢。强心苷3.负性传导 作用于房室结：作用于房室结：兴奋迷走神经兴奋迷走神经减慢减慢CaCa2+2+内流内流使使传导减慢（心电图表现为传导减慢（心电图表现为P-RP-R间期间期延长）。延长）。（大剂量）直接减慢房室结和浦肯（大剂量）直接减慢房室结和浦肯野纤维的传导速度。野纤
8、维的传导速度。延长房室结的有效不应期。延长房室结的有效不应期。强心苷 4其他 利尿（增加肾血流量和肾小球利尿（增加肾血流量和肾小球滤过功能滤过功能 ）扩张血管扩张血管强心苷【临床应用临床应用】1 1慢性心功能不全：慢性心功能不全：(1)(1)伴有心房纤颤或心室率快的心功能伴有心房纤颤或心室率快的心功能不全，不全，疗效最好疗效最好。(2)(2)风湿性、高血压性心脏病以及慢性风湿性、高血压性心脏病以及慢性冠心病尤其是心脏已扩大者引起的心功冠心病尤其是心脏已扩大者引起的心功能不全，能不全，疗效也好疗效也好 。强心苷强心苷【临床应用】【临床应用】1 1慢性心功能不全：慢性心功能不全：(3)(3)甲亢、
9、严重贫血和维生素甲亢、严重贫血和维生素B B1 1缺乏症诱发缺乏症诱发的心功能不全，因能量产生障碍，的心功能不全，因能量产生障碍，疗效较疗效较差差。(4)(4)心肌炎等心肌严重损伤以及肺心病所致心肌炎等心肌严重损伤以及肺心病所致的心功能不全，的心功能不全，疗效也差且易致中毒疗效也差且易致中毒。(5)(5)伴有机械阻塞性病变，如缩窄性心包炎，伴有机械阻塞性病变，如缩窄性心包炎，重度二尖瓣狭窄等也比较差，甚至重度二尖瓣狭窄等也比较差，甚至无效或无效或有害有害。【临床应用临床应用】2 2 某些心律失常某些心律失常(1)(1)房颤房颤 ：不能终止房颤发作、但能：不能终止房颤发作、但能心心室率，而对心室
10、起保护作用。室率，而对心室起保护作用。(2)(2)房扑房扑：因本品能：因本品能心房肌心房肌ERPERP而促使而促使房扑转为房颤，继而对房颤起治疗作房扑转为房颤，继而对房颤起治疗作用。少数经治疗的房扑患者停用本品用。少数经治疗的房扑患者停用本品能恢复窦性心律。能恢复窦性心律。(3)(3)阵发性室上性心动过速，已少用阵发性室上性心动过速，已少用。强心苷【不良反应及防治不良反应及防治】1.1.胃肠道反应胃肠道反应2.2.神经系统反应神经系统反应 眩晕、头痛、乏力、眩晕、头痛、乏力、失眠、谵妄等，黄视症、绿视症等。失眠、谵妄等，黄视症、绿视症等。3.3.心脏毒性心脏毒性 (1)(1)心动过速型心律失常
11、心动过速型心律失常 室性期前收缩室性期前收缩（33%33%）、房室结性心动过速（）、房室结性心动过速（17%)17%)、室性心动过速（室性心动过速（8%8%）、室颤等）、室颤等 (2)(2)房室传导阻滞房室传导阻滞（10%10%）(3)(3)窦性心动过缓，窦性停搏窦性心动过缓，窦性停搏（2%2%）强心苷【中毒的预防中毒的预防】剂量个体化剂量个体化。警惕中毒先兆警惕中毒先兆：如恶心、呕吐、视觉异如恶心、呕吐、视觉异常。心室率低于常。心室率低于6060次次minmin及频发性及频发性室性期前收缩、二联律和三联律应立室性期前收缩、二联律和三联律应立即停药。但要注意，儿童则以房性心即停药。但要注意，儿
12、童则以房性心律失常为最可靠的中毒征兆。律失常为最可靠的中毒征兆。必要时监测血药浓度必要时监测血药浓度。注意避免各种促发因素注意避免各种促发因素。强心苷【中毒的治疗】【中毒的治疗】立即停用强心苷及排立即停用强心苷及排K K+利尿药利尿药(1)(1)心动过缓、房室传导阻滞：用阿托品心动过缓、房室传导阻滞：用阿托品(2)(2)心动过速型心律失常可用以下治疗心动过速型心律失常可用以下治疗方案：方案：轻者轻者:口服或注射口服或注射KClKCl重者：注射苯妥英钠，重者：注射苯妥英钠，抗心律失常，与强抗心律失常，与强心苷竞争心苷竞争NaNa+-K-K+-ATP-ATP酶或酶或利多卡因利多卡因静注静注地高辛抗
13、体地高辛抗体FabFab片断静注片断静注，用于严重地高，用于严重地高辛中毒者。辛中毒者。强心苷【禁忌证禁忌证 】房室传导阻滞房室传导阻滞室性心律失常室性心律失常病态窦房结综合征和预激综合征病态窦房结综合征和预激综合征梗阻性心肌病梗阻性心肌病主动脉瘤主动脉瘤严重的心肌衰竭性严重的心肌衰竭性CHF CHF 强心苷强心苷给药方法（1 1）全效量法全效量法：即先在短期内给予能充分：即先在短期内给予能充分发挥效应，而不致中毒的最大耐受剂量，发挥效应，而不致中毒的最大耐受剂量，使达使达“洋地黄化洋地黄化”，即全效量。然后再给，即全效量。然后再给予维持量。分为速给法及缓给法两种。予维持量。分为速给法及缓给法
14、两种。（2 2）每日维持量法每日维持量法：不先给全效量，而：不先给全效量，而是每日给维持量，经是每日给维持量，经4 45 5个半衰期在体内个半衰期在体内达到稳态血药浓度而发挥疗效。达到稳态血药浓度而发挥疗效。此法优点是明显降低毒性发生率，但不适此法优点是明显降低毒性发生率，但不适用于急性病例的治疗。用于急性病例的治疗。强心苷【药物相互作用药物相互作用】1.1.糖皮质激素和排钾利尿药糖皮质激素和排钾利尿药可引起低血钾，诱发可引起低血钾，诱发强心苷中毒，与强心苷强心苷中毒，与强心苷合用时合用时应注意应注意补钾补钾。2.2.奎尼丁奎尼丁能将组织中的地高辛置换出来，使能将组织中的地高辛置换出来，使90
15、%90%的患者血药浓度提高的患者血药浓度提高1 1倍，二者合用地高辛用量倍，二者合用地高辛用量应减少；应减少；胺碘酮、维拉帕米、普罗帕酮、红霉素、胺碘酮、维拉帕米、普罗帕酮、红霉素、四环素四环素等也可提高地高辛血药浓度，等也可提高地高辛血药浓度，合用时注意合用时注意减量。减量。3.3.苯妥英钠苯妥英钠增加地高辛的消除，增加地高辛的消除，降低降低其血药浓度。其血药浓度。4.4.钙剂钙剂与强心苷有与强心苷有协同协同作用，合用毒性增强。作用，合用毒性增强。第二节 其他抗慢性心功能不全药一、非强心苷类正性肌力药一、非强心苷类正性肌力药 1 1受体激动药受体激动药 2 2磷酸二酯酶抑制药磷酸二酯酶抑制药
16、 二、血管紧张素二、血管紧张素转化酶抑制药和血管紧张转化酶抑制药和血管紧张素素受体阻断药受体阻断药 1 1血管紧张素血管紧张素转化酶抑制药转化酶抑制药 2 2血管紧张素血管紧张素受体（受体（AT1AT1）阻断药阻断药三、减轻心脏负荷药三、减轻心脏负荷药 1 1利尿药利尿药 2 2血管扩张药血管扩张药 该类药物仅用于对强心苷该类药物仅用于对强心苷疗效不佳或禁忌者，也用于伴疗效不佳或禁忌者，也用于伴有心率减慢或传导阻滞的病人。有心率减慢或传导阻滞的病人。该类药物有多巴酚丁胺和异布该类药物有多巴酚丁胺和异布帕明。帕明。受体激动药 多巴酚丁胺 多巴酚丁胺（多巴酚丁胺（dobutaminedobutamine）可选择性可选择性地激动心脏的地激动心脏的1 1受体，使心肌收缩力增强，受体，使心肌收缩力增强，心排出量增多。通过激动血管上的心排出量增多。通过激动血管上的22受受体，使外周血管扩张，降低外周阻力，有体，使外周血管扩张，降低外周阻力，有利于改善心脏功能。剂量加大易引起心率利于改善心脏功能。剂量加大易引起心率加快、心肌耗氧量增加而诱发心绞痛和心加快、心肌耗氧量增加而诱发心绞痛和心律失常，也可引
