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1、护理不良事件的分析与防范护理不良事件的分析与防范患者安全国内外现状患者安全国内外现状 近年来关于患者安全问题已成为世近年来关于患者安全问题已成为世界各国医院质量管理主要关注的焦界各国医院质量管理主要关注的焦点，患者安全是全世界医院共同面点，患者安全是全世界医院共同面对的问题，受到各个国家与世界卫对的问题，受到各个国家与世界卫生组织的广泛关注。生组织的广泛关注。患者安全的国际趋势患者安全的国际趋势 据文献报道，在美国、加拿大、新西兰、澳大利亚、英据文献报道，在美国、加拿大、新西兰、澳大利亚、英国等国，住院患者发生医疗事故的比例在国等国，住院患者发生医疗事故的比例在2.9%2.9%16.6%16.
2、6%，其中，其中导致患者死亡占导致患者死亡占3%3%13.6%13.6%，2.62.616.6%16.6%导致患者永久伤残，导致患者永久伤残，而这些事故中的而这些事故中的27%27%51%51%是应该可以预防的。是应该可以预防的。据美国哈佛大学研究发现：据美国哈佛大学研究发现：4%的住院患者遭的住院患者遭受某种不良事件的伤害，受某种不良事件的伤害，70%的不良事件导致的不良事件导致暂时性功能失能，暂时性功能失能，14%的异常事件导致死亡。的异常事件导致死亡。新西兰和加拿大的研究提示，不良事件新西兰和加拿大的研究提示，不良事件发生率也高达发生率也高达10%。患者安全国内现状患者安全国内现状 随着
3、我国社会主义市场经济的发展，医疗风险事随着我国社会主义市场经济的发展，医疗风险事件、患者不安全的因素在不断增加，已经引起了件、患者不安全的因素在不断增加，已经引起了社会的普遍关注。社会的普遍关注。据不完全统计，我国每年因药物不良反应而住院据不完全统计，我国每年因药物不良反应而住院治疗者在治疗者在500500万人次，约万人次，约19.219.2万人因此死亡，构成万人因此死亡，构成严重的不良反应者占严重的不良反应者占13%13%。在医疗不安全问题上，在医疗不安全问题上，护理不良事件占护理不良事件占40%40%，可见，护理工作，可见，护理工作 与病人安全息息相关。与病人安全息息相关。2005 200
4、5年年1 1月卫生部下发月卫生部下发医院管理评价指医院管理评价指南南，持续深入开展的医院管理年活动，持续深入开展的医院管理年活动，首项任务就是要提高医疗质量，首项任务就是要提高医疗质量，保障医疗保障医疗安全，安全，巩固基础医疗和护理质量，保证医巩固基础医疗和护理质量，保证医疗服务的疗服务的安全性安全性和有效性。和有效性。患者安全患者安全8 8大目标大目标(2005(2005年年WHOWHO世界患者安全联盟提出世界患者安全联盟提出)提高医务人员对患者识别的警惕性提高医务人员对患者识别的警惕性 提高病房与门诊用药的安全性提高病房与门诊用药的安全性 建立完善医务人员与患者的有效沟通建立完善医务人员与
5、患者的有效沟通 严格防止手术患者手术部位错误发生严格防止手术患者手术部位错误发生 遵循感染的发生与医疗废弃物的规定遵循感染的发生与医疗废弃物的规定 鼓励主动报告医疗不良事件鼓励主动报告医疗不良事件 建立实验室建立实验室“危急值危急值”报告制报告制 防范与减少患者跌倒、压疮事件的发生防范与减少患者跌倒、压疮事件的发生 都与护士相关都与护士相关 为了维护护士的合法权益，为了维护护士的合法权益，规范护理行规范护理行为，促进护理事业发展，保障医疗安全和人为，促进护理事业发展，保障医疗安全和人民群众健康民群众健康，护士条例护士条例于于20082008年年1 1月月2323日日经国务院第经国务院第2062
6、06次常务会议通过，由温家宝总次常务会议通过，由温家宝总理签署第理签署第517517号国务院令公布，自号国务院令公布，自20082008年年5 5月月1212日起施行。日起施行。与与“护理安全管理护理安全管理”相关的文献总量年相关的文献总量年度变化规律图度变化规律图由此可见，护理安全管理日益受到管理者的由此可见，护理安全管理日益受到管理者的重视。加强护理质量管理，保障病人安全刻重视。加强护理质量管理，保障病人安全刻不容缓！不容缓！护理安全管理的认识护理安全管理的认识 安全：安全：是指没有危险、不受威胁、不出事故。是指没有危险、不受威胁、不出事故。护理安全：护理安全：是指尽一切力量运用技术、教育
7、、管是指尽一切力量运用技术、教育、管理三大对策，从根本上有效地采取预防措施，防理三大对策，从根本上有效地采取预防措施，防范事故，把事故隐患消灭在萌芽阶段，确保病人范事故，把事故隐患消灭在萌芽阶段，确保病人的安全，创造一个安全、健康、高效的医疗护理的安全，创造一个安全、健康、高效的医疗护理环境。环境。护理安全的内涵护理安全的内涵 包含两层含义包含两层含义:一、护理人员需严格按照操作规程操作避免来一、护理人员需严格按照操作规程操作避免来自于药剂、器械、病菌对人体的伤害自于药剂、器械、病菌对人体的伤害身体安全身体安全;二、护理人员在护理工作中应以操作规程为典二、护理人员在护理工作中应以操作规程为典范
8、范 ,做好各种护理记录做好各种护理记录 ,从而避免来自于患者从而避免来自于患者的医疗纠纷的医疗纠纷法律安全法律安全。护理工作与病人安全关系密切护理工作与病人安全关系密切 有研究表明，临床护理工作与病人安全相关性指标，如：病人抢救成功率、病人的并发症(卧床病人的压疮)、给药错误；等等有密切关系。（Jack Needleman,2003;International Journal for Quality in Health Care)美国相关调查表明：美国相关调查表明：在医疗差错、事故的发生率统计中，医生占在医疗差错、事故的发生率统计中，医生占38%、药师占药师占11%、护士占、护士占38%，同时
9、，在其他人员的差错、，同时，在其他人员的差错、事故中事故中,2%源于护士。源于护士。举例：护理与病人安全的研究 美国医院联合评审委员会对1995年1月至 2005年12月严重不良事件的调查：35483548例严重医疗不良事件例严重医疗不良事件：序号序号事件事件例数例数1病人自杀病人自杀4642手术部位错误手术部位错误4553手术或者手术后并发症手术或者手术后并发症4444给药错误给药错误3585由于治疗延误导致死亡由于治疗延误导致死亡2696病人跌倒致伤病人跌倒致伤1897病人约束中发生死亡病人约束中发生死亡1388病人被强暴病人被强暴1219输血问题输血问题9410失火失火6511麻醉问题麻
10、醉问题58我司我司20072007年对全国年对全国696696所医院的调查所医院的调查发生护理差错的类别:(一)给药错误（包括种类错误、剂量错误、途径错误）；(二)操作失误；(三)发生压疮；(四)管路脱出；(五)病人跌倒坠床；(六)服务态度不好引发纠纷等。何谓护理不良事件？何谓护理不良事件？是指在护理过程中发生的、不在计划中的、是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的
11、、非正常的护理意外事件。关的、非正常的护理意外事件。护理不良事件分级护理不良事件分级（香港医管局）（香港医管局）0级：事件在执行前被制止级：事件在执行前被制止级：事件发生并已执行，但未造成伤害。级：事件发生并已执行，但未造成伤害。级：轻微伤害，生命体征无改变，需进级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临行临床观察及轻微处理。床观察及轻微处理。级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一一步临床观察及简单处理。步临床观察及简单处理。级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。护理级别及紧急处理。级：永久性功能丧失
12、。级：永久性功能丧失。级：死亡。级：死亡。常见护理不良事件的分类常见护理不良事件的分类管路滑脱管路滑脱压疮压疮跌倒跌倒输液相关事件输液相关事件给药错误给药错误坠床坠床分娩意外分娩意外识别错误识别错误患者自杀患者自杀烫伤烫伤其他其他案例案例1：2000年年2月月16日日13点，高知红十字医院点，高知红十字医院的一名护士为一位的一名护士为一位69岁的女性住院患者接岁的女性住院患者接通了留置于患者右腿部的静脉滴注通路，通了留置于患者右腿部的静脉滴注通路，输液按计划进行。可是在输液按计划进行。可是在17日日1点点10分，护分，护士发现患者呼吸、心跳停止，究其原因发士发现患者呼吸、心跳停止，究其原因发现
13、输液管与静脉留置管分离、脱节，大量现输液管与静脉留置管分离、脱节，大量血液从静脉留置管流出，医护人员立即将血液从静脉留置管流出，医护人员立即将患者移往患者移往ICU，但患者终因失血过多死亡。，但患者终因失血过多死亡。(简化流程简化流程)案例案例2：2000年年3月月2日日20点，一位患脑神经系统疾点，一位患脑神经系统疾患的患的17岁女性患者在京都大学医学部附属医院岁女性患者在京都大学医学部附属医院酒精中毒死亡。原因如下：酒精中毒死亡。原因如下：2月月28日日18点，一点，一位位20多岁的护士发现该患者使用的蒸馏水（用多岁的护士发现该患者使用的蒸馏水（用于人工呼吸机加湿器）已用完，便予以更换。于
14、人工呼吸机加湿器）已用完，便予以更换。可她错将酒精当作蒸馏水放于患者床下，各班可她错将酒精当作蒸馏水放于患者床下，各班护士每隔护士每隔2h为患者用注射器抽吸数十毫升加入为患者用注射器抽吸数十毫升加入加湿器，就这样直到患者出现发热等感染症状加湿器，就这样直到患者出现发热等感染症状且病情急剧恶化时，一位护士于且病情急剧恶化时，一位护士于3月月4日日23点才点才解明原因。此时，时间已过了解明原因。此时，时间已过了53h，错误操作，错误操作也经过了数名护士之手，加入的酒精约也经过了数名护士之手，加入的酒精约600700ml，由于未能及时采取酒精中毒治疗，由于未能及时采取酒精中毒治疗措施，患者不幸死亡。
15、措施，患者不幸死亡。(工作态度不严谨工作态度不严谨)案例案例3：2000年年4月月9日日8点点45分东海大学医学部分东海大学医学部附属医院的一名护士在给一位一岁半的女附属医院的一名护士在给一位一岁半的女患儿推注口服药液时（共患儿推注口服药液时（共7种药物，溶解后种药物，溶解后约约5ml的量），同样未经鼻饲管注入，而误的量），同样未经鼻饲管注入，而误注入患儿的静脉滴注通路，致使患儿于次注入患儿的静脉滴注通路，致使患儿于次日日19点点29分死亡。分死亡。(工作态度不严谨，给药工作态度不严谨，给药途径错误途径错误)案例案例4：2000年年5月月10日，在札幌市中村纪念日，在札幌市中村纪念医院一位医院
16、一位62岁的脑出血女性患者，由于护岁的脑出血女性患者，由于护士错误输血而死亡。士错误输血而死亡。4月月24日日17点点15分，护分，护士在给该患者输血前没有注意到这个病房士在给该患者输血前没有注意到这个病房的床位发生了变化，错误将其他患者备用的床位发生了变化，错误将其他患者备用的的“A”型血液输给了本来是型血液输给了本来是“B”型血的该型血的该患者，当这位护士发现错误时，血液已被患者，当这位护士发现错误时，血液已被输入约输入约50ml，结果该患者因急性肾功能衰，结果该患者因急性肾功能衰竭竭16d之后死亡。（之后死亡。（执行查对制度不严执行查对制度不严）案例案例5：宿州眼球事件：宿州眼球事件 2005 2005年年1212月月1111日，宿州，为日，宿州，为1010名患者名患者做白内障手术。结果做白内障手术。结果1010名患者均出现名患者均出现感染情况，其中感染情况，其中9 9人的单眼眼球被摘除。人的单眼眼球被摘除。手术间进行了一例中耳炎手术，患者手术间进行了一例中耳炎手术，患者排出大量含绿脓杆菌的脓性分泌物，排出大量含绿脓杆菌的脓性分泌物，之后于上午之后于上午1010点，在这间手术间进
