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1、护理修增制度护理修增制度推进开展优质护理服务的保障制度推进开展优质护理服务的保障制度1、建立院长为第一责任人，医务科、护理部、人事科、总务科、设备科、财务科、药剂科、服务中心等相关科室负责人为成员的领导小组。2、领导小组定期召开专题会，研究和解决优质护理工作中存在问题，不断改进工作。3、根据科室人力资源情况，有计划招聘护理人员，使全院病区护士与实际开放床位之比达到要求。4、临床各科室主任、护士长为本病区开展优质护理服务的第一责任人，保证各项措施的落实。5、消毒供应中心、设备科、总务科、药剂科、检验科、服务中心等部门实行下收下送，减少护士从事非临床护理工作。6、各部门定期收集、解决各优质护理服务
2、单元反馈的意见和建议，对不能解决的问题逐级汇报，研究整改。7、严格执行优质护理服务考评激励机制。（备注：2016年2月增加）优质护理服务考评激励机制优质护理服务考评激励机制1、每月医院护理质控小组对病区按照优质护理质量评价标准进行量化评分，与绩效挂钩。2、每季度根据分数的排名选取大内科、大外科、大肿瘤科的前2名评选为“优质护理示范病区”，颁发流动奖牌及奖金。3、每年开展优质护理经验交流，相互学习，共同提高。4、每年5.12国际护士节前夕进行优质护理“优秀病区”和“优秀个人”的评选。5、对于推进开展优质护理服务特别突出的集体与个人推荐到市卫计委、省卫计委进行表彰奖励。（备注：2016年2月增加）
3、体温计检测制度体温计检测制度按照护理技术的相关规定规定，使用中的体温计必须定期检测，以保持体温计的性能准确，特制定以下制度。1、体温计每周检测一次，检测时间：全院统一定为每周二检测上午检测。2、检测方法：先将所有体温计的汞柱甩至35以下，然后同时放入38-40温水中（先用水温计测量好水温），分钟后取出。如读数相差0.以上或汞柱出现裂隙的体温计则不能再使用。（备注：2015年12月增加）时钟校准制度时钟校准制度为使各科室能够及时准确的校准时钟，及时准确地执行医嘱，使患者能够得到连续有效的医疗服务，保障病人的安全，特制定以下制度。1、由主班负责每天早上8:00与“117”报时台（北京时间）进行主班
4、电脑、护士站传呼器的时钟校准。2、各科室晨会后（8:00之后）由主班组织科室全员进行所有电脑、医护人员手表、挂表的校准。3、各科室有时钟的医疗设备由各科室负责按照上述办法校准时间，使用时认真核对时间设置与操作者时钟保持一致。（备注：2015年12月增加）便携式血糖检测仪管理制度便携式血糖检测仪管理制度（一）便携式血糖仪的质量控制1、血糖仪检测结果与本机构实验室生化方法检测结果的比对与评估，每6个月不少于1次。我院定于每年1月、7月进行一次血糖仪检测结果与检验科生化检测结果对比检测。具体方法：选取一位检查血脂五项化验的病人，在空腹采集静脉血的同时使用便携式血糖仪采集末梢血血糖值，将同时期采集的静
5、脉血血糖值与末梢血血糖值进行对比与评估。2、建立血糖仪质量控制记录本，应包括测试日期、时间、仪器的校准、试纸条批号及有效期、仪器编号及质控结果。管理人员应当定期检查质控记录。3、每天血糖检测前，都应当在每台仪器上先进行质控品检测。当更换新批号试纸条、血糖仪更换电池、或仪器及试纸条可能未处于最佳状态时，应当重新进行追加质控品的检测。每种血糖仪均应当有相应浓度葡萄糖的质控品，通常包括高、低两种浓度。4、失控分析与处理：如果质控结果超出范围，则不能进行血糖标本测定。应当找出失控原因并及时纠正，重新进行质控测定，直至获得正确结果。（二）血糖仪的选择1、必须选择符合血糖仪国家标准，并经国家食品药品监督管
6、理局登记注册准入临床应用的血糖仪。2、同一医疗单元原则上应当选用同一型号的血糖仪，避免不同血糖仪带来的检测结果偏差。3、准确性要求。血糖仪检测与实验室参考方法检测的结果间误差应当满足以下条件：（1）当血糖浓度4.2mmol/L时，至少95%的检测结果误差在0.83mmol/L的范围内；（2）当血糖浓度4.2mmol/L时，至少95%的检测结果误差在20%范围内。（备注：增加制度）。（备注：2015年12月增加）医疗设备保养制度医疗设备保养制度医疗设备要有专人保管，实行三级维护保养制度，并做好记录。1、日常保养：由科室设备保养人负责，每天进行一次，内容是进行表面清洁，紧固已松的螺丝和零件，检查在
7、使用过程中工作是否正常，零件是否完整。每次设备使用结束后操作者均应进行一次彻底消毒及保养，使设备处于备用状态。2、一级保养：由科室设备保养人负责，每周进行一次，主要进行内部清洁，检查有无异常情况（如声音、温度、报警指示等），进行局部的检查和调整，如有故障及时报告设备科人员进行维修。3、二级保养：每季度一次由设备保养人会同设备维修人员共同进行，对设备的主体或主要部件进行检查，调整精度，必要时更换易损部件。（一）心电监护仪保养制度（一）心电监护仪保养制度1、心电监护电缆和导联线的维护和清洁.（1）检查每一根电缆有无腐蚀、断裂和变质,表面清洁无污垢，每次用使后用清洁剂擦净备用。（2）电极导线用后用酒
8、精清洁晾干备用，不要用任何金属研磨物如钢丝绒清除表面污物。2、血压袖带的维护和清洁血压计袖带保持清洁，遇有污染应及时先清洁，后采用中、低效的消毒剂进行消毒；多重耐药菌病人专人专用，用后清洗并用含氯消毒剂进行消毒。3、SpOa指套妥善固定于病人修剪后的手指上，防止指套尾端折断或病人指甲划破指套。4、随时保持仪器清洁干燥，监护仪上不能放置任何物品，切勿将水浸入主机内。5、专人负责，每周进行检查及试机并清洁机身。6、每年进行四次全面保养，出现问题及时维修。7、科室建立仪器保养登记本，做好保养记录。（三）电动吸引器保养制度（三）电动吸引器保养制度1、贮液瓶的贮液，一般是瓶容量的1/3，最多不超过500
9、ml。2、缓冲瓶起缓冲气流作用，严禁当作贮液瓶使用，避免液体进入泵体，损坏机器。3、使用结束后，关机前一定要先让负压降低至0.02KPa以下。4、停止使用时，清洁、浸泡消毒贮液瓶及橡胶管，干燥备用。盖紧瓶盖，试吸引一下，确认机器工作正常，拔下电源插头；5、用干布沾少量75%酒精擦净机器外表面，收好备用。6、注意经常检查吸引管，及时更换老化的胶管，避免应胶管老化漏气而致吸引不良。（六）微量泵、输液泵的维护保养制度（六）微量泵、输液泵的维护保养制度1、泵应定期用干净的湿布加适量的清洁剂，对外表面进行擦拭，再用干净湿布擦拭表面，最后用干净布擦干即可，并放置在干燥的架子或平稳桌椅上。2、泵长期不用，在
10、使用前应对电池做充放电检查，以免在通电情况下无法用内置电池工作。3、将电源线擦拭干净晾干后系好备用避免扭曲打折。4、泵上不能放置任何物品。5、专人负责，每周进行检查及试机并清洁机身。护理不良事件分类及分级标准护理不良事件分类及分级标准医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担，并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。分为医疗事件、药品事件、护理事件、医学技术检查事件、输血事件、医院感染事件、医疗器械事件、综合事件共八大事件。护理不良事件主要是指：病人在住院期间发生的与病人安全相关的
11、护理意外事件，包括跌倒/坠床、烧烫伤、压疮、误吸、误咽、窒息、导管意外、约束意外、转运意外、输液不良反应、失禁性皮炎、其他共十二大类。（一）护理不良事件造成损害的程度分为9级（A级级）：A级：客观环境或条件可能引发不良事件（不良事件隐患）B级：不良事件发生但未累及患者C级：不良事件发生累及到患者但没有造成伤害D级：不良事件发生累及到患者需要进行监测以确保患者不被伤害，或需通过干预阻止伤害发生E级：不良事件造成患者暂时性伤害并需要进行治疗或干预F级：不良事件造成患者暂时性伤害并需要住院或延长住院时间G级：不良事件造成患者永久性伤害H级：不良事件发生并导致患者需要治疗挽救生命I级：不良事件发生导致
12、患者死亡（二）护理不良事件的事件级别分为4 级（1级级）：级事件：发生错误，造成患者死亡（包括损害程度级）级事件：发生错误，且造成患者伤害（包括损害程度E、F、G、H级）级事件：发生错误，但未造成患者伤害（包括损害程度B、C、D级）级事件：错误未发生（错误隐患）（包括损害程度A级）（备注：根据2015年9月版护理工作手册P92“四、护理不良事件分类及分级标准”修订）护理人员培训与考核制度及流程护理人员培训与考核制度及流程1、护理人员的教育培训是指各级护理人员因业务技术需要而接受的知识更新、岗位培训为主题的一种终身性再教育，因此必须从实际需要出发，分N0-N4层次培训，有目标、有计划实施，有考核
13、评价，不断提高各级护理人员的专业技术水平和职业道德。各层级护理人员培养目标和教育培训主要内容如下：（1）N0-N1级：对毕业1-2年的新护士进行岗位培训，着力提高三基水平和能力，并抓好爱岗敬业、巩固专业思想等方面的教育，按照湖北省新护士培训大纲的要求制定内、外、急诊、ICU、手术室、妇产科、儿科等科室的培训计划并实施，填写护士培训手册，2年后交护理部，由护理部考核合格后将护士培训手册进入个人业务档案。（2）N2级：对3-5年护师着重于专科护理技能、综合护理能力及临床带教能力的培训和提高。在巩固强化三基理论和基本技能操作的基础上，提高综合护理水平，逐步渗入专科护理知识和技能培训。（3）N3级：主
14、管护师职称者，主要补充新理论、新知识、新技能的更新和专科护理技能及教学能力的培训和提高。（4）N4级：副主任护师及以上职称者，主要补充新业务、新技术的更新及教育科研能力的培训和提高。2、护理部每年根据各级护理人员的培养目标制定培训计划，加强护理人员“三基三严”培训考核，并按计划认真组织实施，落实率80%。3、护理部对培养对象应多渠道、多途径培养，如按计划择时院外进修、学习、重点科室轮转等，确保落实。4、注重新生力量培养使用，本科生实行重点科室轮转如：急诊、ICU、内科、外科等，每处3个月，然后定岗定专业，创造条件，让她们学有所用，充分调动积极性。5、加快专科护士培养，急诊、血透、ICU、手术室
15、等护理人员接受专科知识培训，争取5年内上述科室护理人员全部取得专科上岗证书，提高专科护理水平。6、护理部积极创造条件，鼓励各级护理人员岗位成材、自学成材，营造学习环境和条件，每年组织护理知识竞赛、技术比武等，着力提高整体素质和学术水平。7、根据医院业务发展需要，每年组织全院性业务学习6次，各科根据自己的专业，每月组织业务学习、业务查房1次以上。8、护理部有计划组织新护士岗前培训班、护士长管理培训班、带教老师培训班、专项业务技术强化班等，提高业务水平和管理能力。9、各级护理人员必须自觉按照规定，每年完成继续教育学分和学时，未完成者不予注册。患者意外伤害的防范管理制度及流程患者意外伤害的防范管理制
16、度及流程（一）患者意外伤害的防范管理制度：患者意外伤害的防范管理制度：1、患者意外伤害主要包括自杀、走失、烫伤及意外受伤等。2、评估患者意外伤害的危险因素，做好健康教育，提高患者的自我防范意识。3、对精神异常、抑郁、烦躁及自杀倾向的患者，要求家属24 小时陪伴，提醒家属患者可能存在自杀隐患。4、加强医护沟通，及时制定防范措施，做好记录。5、加强巡视，了解患者的心理状态，重点交接班。6、一旦患者发生意外伤害，立即报告医生迅速采取措施，并保 护现场。认真记录事件发生的经过、病情变化及处理过程，做好 交接班。立即向护士长报告，护士长组织科室人员认真讨论、分 析原因，提出改进措施并落实;按照护理不良事件上报护理部。7、主管部门定期进行分析及预警，制定防范措施，不断改进工作。（二）患者意外伤害的防范管理流程：（二）患者意外伤害的防范管理流程：1、评估患者发生意外伤害的危险因素对精神异常、抑郁、烦躁及自杀倾向的患者，了解其是否在接受药物治疗要求家属24小时陪伴，提醒家属患者可能存在自杀隐患提高警惕，加强医护沟通，及时制定防范措施做好护理记录重点交接班2、发生意外事件后立即报告医生迅速采取急救措施，
