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1、护理核心制度培训护理核心制度培训主要内容主要内容v一、主动报告护理不良事件制度一、主动报告护理不良事件制度v二、防范患者跌倒、坠床的管理制度二、防范患者跌倒、坠床的管理制度v三、皮肤压疮预防、管理、报告制度三、皮肤压疮预防、管理、报告制度v四、保护性约束管理制度四、保护性约束管理制度v五、导管滑脱登记报告制度五、导管滑脱登记报告制度v六、危急值报告制度及流程六、危急值报告制度及流程v七、病房药品管理制度七、病房药品管理制度v八、用药错误报告处理制度八、用药错误报告处理制度v九、患者用药及治疗反应的处理制度九、患者用药及治疗反应的处理制度一、护理主动报告不良事件制度一、护理主动报告不良事件制度v
2、为了建立良好的护理安全文化氛围，医院积极倡导鼓励医护为了建立良好的护理安全文化氛围，医院积极倡导鼓励医护人员主动报告不良事件，通过学习人员主动报告不良事件，通过学习“错误错误”，提高对，提高对“错误错误”的识别能力和的识别能力和“免疫能力免疫能力”，提高护理安全意识，保证护理，提高护理安全意识，保证护理服务质量与患者安全。特制定主动报告护理不良事件制度。服务质量与患者安全。特制定主动报告护理不良事件制度。v一、各科室建立护理不良事件登记本，病区护士长或当班主一、各科室建立护理不良事件登记本，病区护士长或当班主管护士接报后立即口头报告护士长及科主任，护士长在管护士接报后立即口头报告护士长及科主任
3、，护士长在8小时小时内口头报告护理部内口头报告护理部,24小时内将小时内将不良事件上报表不良事件上报表交护理部。交护理部。v二、护理人员在工作中发生或发现的护理不良事件，要立即二、护理人员在工作中发生或发现的护理不良事件，要立即上报护士长或主管医生，以降低风险危害。上报护士长或主管医生，以降低风险危害。v三、发生护理不良事件后，护士长组织科室护理人员讨论分三、发生护理不良事件后，护士长组织科室护理人员讨论分析，查找原因，提高认识，吸取教训，提出整改措施，并进析，查找原因，提高认识，吸取教训，提出整改措施，并进行跟踪督查。行跟踪督查。v四、发生严重护理不良事件后，要积极采取补救四、发生严重护理不
4、良事件后，要积极采取补救措施，以减少或消除由于差错事故造成的不良后措施，以减少或消除由于差错事故造成的不良后果。果。v五、发生严重护理不良事件各种有关记录、检验五、发生严重护理不良事件各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、物品、器械等均应妥善报告及造成事故的药品、物品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。v六、严重护理不良事件发生后，护理质量委员会六、严重护理不良事件发生后，护理质量委员会对所发生的护理不良事件进行调查、核实，组织对所发生的护理不良事件进行调查、核实，组织发生科室的相关护理人员进行讨论分析，查找原发生科室的相关护理人员进行讨论
5、分析，查找原因，确定性质及责任人，提出初步处理意见，并因，确定性质及责任人，提出初步处理意见，并逐级上报。逐级上报。v七、科室内发生的不良事件通过书面材料、电话七、科室内发生的不良事件通过书面材料、电话及短信方式如实上报。对不按规定报告或延迟上及短信方式如实上报。对不按规定报告或延迟上报者，一经发现，与护士长考核挂钩。并根据情报者，一经发现，与护士长考核挂钩。并根据情节严重程度进行处分。节严重程度进行处分。v八、护理部每月在护士长例会上进行总结反馈，让每个护理八、护理部每月在护士长例会上进行总结反馈，让每个护理单元都及时分享到典型案例的经验教训，以降低不良护理事单元都及时分享到典型案例的经验教
6、训，以降低不良护理事件的发生率，保障患者安全。件的发生率，保障患者安全。v九、护理部每季度总结反馈工作中发现的各类风险事件，及九、护理部每季度总结反馈工作中发现的各类风险事件，及时与相关部门沟通并提出改进意见，避免和减少其他部门给时与相关部门沟通并提出改进意见，避免和减少其他部门给护理工作增加的风险系数。护理工作增加的风险系数。v十、鼓励主动报告不良事件，执行非惩罚性护理不良事件报十、鼓励主动报告不良事件，执行非惩罚性护理不良事件报告制度，并鼓励积极上报未造成不良后果但存在安全隐患的告制度，并鼓励积极上报未造成不良后果但存在安全隐患的事件以及有效杜绝差错的实例。对主动报告不良事件者，给事件以及
7、有效杜绝差错的实例。对主动报告不良事件者，给予奖励。严重不良事件漏报者，医院将根据情节严重予以调予奖励。严重不良事件漏报者，医院将根据情节严重予以调查处理。查处理。v十一、护理质量管理委员会每半年进行一次不良事件汇总分十一、护理质量管理委员会每半年进行一次不良事件汇总分析，提出防范措施。对无不良后果事件上报数量前三名（析，提出防范措施。对无不良后果事件上报数量前三名（5件件以上）、且及时改进跟踪督查到位、使类似护理不良事件发以上）、且及时改进跟踪督查到位、使类似护理不良事件发生率降低的科室护士长进行表扬并奖励。生率降低的科室护士长进行表扬并奖励。制定日期：制定日期：2011年年12月月01日日
8、附：护理不良事件报告范围附：护理不良事件报告范围v院内褥疮院内褥疮 v给药错误给药错误 v导管脱出拔出导管脱出拔出 v跌倒跌倒 v坠床坠床v运送途中发生病情变化运送途中发生病情变化 v误吸窒息误吸窒息 v走失走失 v自杀自杀 v猝死猝死 v咽入异物咽入异物 v识别患者错误识别患者错误 输血错误输血错误 输液反应输液反应 暴力行为暴力行为 咬破体温表咬破体温表 外伤割伤外伤割伤 烫伤烫伤/烧伤烧伤(火火 电电)火灾火灾 失窃失窃（贵重物品、药品、医疗器（贵重物品、药品、医疗器 械、医疗文书等）械、医疗文书等）蓄意破坏蓄意破坏 医疗器材故障医疗器材故障 争吵打架争吵打架针刺伤针刺伤其它其它二、防范
9、患者跌倒、坠床的管理制度二、防范患者跌倒、坠床的管理制度v为了更好地落实患者安全目标，加强和预防对患为了更好地落实患者安全目标，加强和预防对患者坠床与跌倒的管理，提高医疗服务质量，确保者坠床与跌倒的管理，提高医疗服务质量，确保患者安全。特制定本制度。患者安全。特制定本制度。v1.导致患者跌倒、坠床的高危因素：导致患者跌倒、坠床的高危因素：v（1）意识不清、躁动不安、精神异常、肢体活）意识不清、躁动不安、精神异常、肢体活动受限、视觉障碍的患者；动受限、视觉障碍的患者；v（2）年老、婴幼儿、体质虚弱、需搀扶行走或）年老、婴幼儿、体质虚弱、需搀扶行走或坐轮椅患者；生活不能完全自理且无专人看护患坐轮椅
10、患者；生活不能完全自理且无专人看护患者；者；v（3）服用特殊药物、近期有跌倒史（）服用特殊药物、近期有跌倒史（1周内）、周内）、以晕厥、黑蒙为主要症状者、经常发生体位性低以晕厥、黑蒙为主要症状者、经常发生体位性低血压者。血压者。v（4）病室地面潮湿或有积水未设防滑标志等；）病室地面潮湿或有积水未设防滑标志等；v2做好患者坠床与跌倒的预防处理做好患者坠床与跌倒的预防处理 v（1）针对引起坠床与跌倒的高危因素，对患者进行风）针对引起坠床与跌倒的高危因素，对患者进行风险评估，并根据患者的病情变化，实施动态评估。险评估，并根据患者的病情变化，实施动态评估。v（2）根据评估情况，采取适当的防范措施，高危
11、患者）根据评估情况，采取适当的防范措施，高危患者将将“防跌倒防跌倒”v或或“防坠床防坠床”标识挂于床头处，术后或长期卧床的患者标识挂于床头处，术后或长期卧床的患者第一次下床活动需由责任护士协助。第一次下床活动需由责任护士协助。v（3）将评估情况与预防措施进行详细记录。）将评估情况与预防措施进行详细记录。v（4）对存在跌倒、坠床危险因素的患者，护士应对病）对存在跌倒、坠床危险因素的患者，护士应对病人或家属进行安全教育并采取相应防范措施。人或家属进行安全教育并采取相应防范措施。v（5）加强病情观察，及预防跌倒、坠床措施的落实，）加强病情观察，及预防跌倒、坠床措施的落实，并加以记录。并加以记录。v（
12、6）若已发生患者坠床、跌倒事件，立即通知值班医）若已发生患者坠床、跌倒事件，立即通知值班医生、病区护士长、科护士长，填写生、病区护士长、科护士长，填写护理不良事件报告护理不良事件报告表表上交护理部备案。病区护士长组织全科护理人员进上交护理部备案。病区护士长组织全科护理人员进行讨论，分析事件发生的原因，明确责任，提出整改措行讨论，分析事件发生的原因，明确责任，提出整改措施。施。制定日期：制定日期：2012年年8月月30日日三、皮肤压疮预防、管理、报告制度三、皮肤压疮预防、管理、报告制度v一、压疮风险评估：对瘫痪、意识不清、大小便失一、压疮风险评估：对瘫痪、意识不清、大小便失禁、营养不良、痴呆、病
13、情危重、强迫体位者入院禁、营养不良、痴呆、病情危重、强迫体位者入院后当天内必须完成初次评估，病情严重者每天评估，后当天内必须完成初次评估，病情严重者每天评估，病情稳定者当评估值达危险临界值时，应病情稳定者当评估值达危险临界值时，应4872小小时进行评估一次，直到评估值至正常范围；当患者时进行评估一次，直到评估值至正常范围；当患者病情发生变化时随时评估。病情发生变化时随时评估。v二、压疮风险上报制度：建立上报制度，一旦病人二、压疮风险上报制度：建立上报制度，一旦病人评估值达危险临界值，要逐一上报。轻、中度风险评估值达危险临界值，要逐一上报。轻、中度风险向护士长报告、高度风险填写向护士长报告、高度
14、风险填写“压疮预报表压疮预报表”向护向护理部上报。理部上报。v三、三、“压疮预报表压疮预报表”在在24小时内上报护理部，由护小时内上报护理部，由护理部主任通知护理质控组实施监控。理部主任通知护理质控组实施监控。v四、加强压疮预报患者的基础护理，并纳入重点护四、加强压疮预报患者的基础护理，并纳入重点护理和监控程序，每班护士认真落实预防措施后在护理和监控程序，每班护士认真落实预防措施后在护理记录中有记录描述，护士长每周有监控记录。理记录中有记录描述，护士长每周有监控记录。v五、院护理质控组收到预报表，须亲临病房，了解情况，五、院护理质控组收到预报表，须亲临病房，了解情况，指导和督促预防措施的落实，
15、每周跟踪，并做好记录。指导和督促预防措施的落实，每周跟踪，并做好记录。v六、由于病情所致，护理人员对患者做了大量护理工作，六、由于病情所致，护理人员对患者做了大量护理工作，患者仍发生压疮，称为患者仍发生压疮，称为“难免压疮难免压疮”，病区护士长应及时，病区护士长应及时填报压疮报表上交护理部，护理部组织专家会诊，现场评填报压疮报表上交护理部，护理部组织专家会诊，现场评估确认为估确认为“难免压疮难免压疮”，可不定护理缺陷，但仍需积极护，可不定护理缺陷，但仍需积极护理。理。v七、压疮护理质量管理办法七、压疮护理质量管理办法v（一）院外压疮管理（一）院外压疮管理v1.患者入院后护士应全面检查患者的皮肤
16、情况。患者入院后护士应全面检查患者的皮肤情况。v2.发现有外带压疮，应详细填写发现有外带压疮，应详细填写压疮上报表压疮上报表并在并在24小小时内上报护理部。时内上报护理部。v3.护士应根据压疮创面的情况，监测全身皮肤情况，做好护士应根据压疮创面的情况，监测全身皮肤情况，做好压疮的预防与护理。压疮的预防与护理。v4.压疮管理责任人、科护士长与护士长，密切监测压疮创压疮管理责任人、科护士长与护士长，密切监测压疮创面发展情况、其他部位皮肤预防措施的落实。面发展情况、其他部位皮肤预防措施的落实。v5.按照压疮管理规定，认真做好记录。按照压疮管理规定，认真做好记录。v（二）院内难免压疮的管理：（二）院内难免压疮的管理：v因病情原因，虽经积极有效的护理干预仍发生压因病情原因，虽经积极有效的护理干预仍发生压疮的病例，由病区护理质控小组评定后及时上报疮的病例，由病区护理质控小组评定后及时上报护理部，申请难免压疮复核、督导。确认为难免护理部，申请难免压疮复核、督导。确认为难免压疮的病例，不扣罚病区护理质量安全分。压疮的病例，不扣罚病区护理质量安全分。v（三）院内皮肤压疮的管理（三）院内皮肤压疮的管理v患
