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1、肿瘤放疗病人的营养特点肿瘤放疗病人的营养特点p 放射治疗是治疗恶性肿瘤的主要手段之一，约放射治疗是治疗恶性肿瘤的主要手段之一，约 70%70%的恶性的恶性肿瘤患者在整个病程中会接受放疗。肿瘤患者在整个病程中会接受放疗。在杀灭肿瘤细胞的同在杀灭肿瘤细胞的同 时会对肿瘤周围的正常组织带来损伤，同期联合的化疗可时会对肿瘤周围的正常组织带来损伤，同期联合的化疗可增加此作用。增加此作用。因此，会出现副作用，影响食欲和消化道功因此，会出现副作用，影响食欲和消化道功能，给营养状况带来不良的潜在影响。能，给营养状况带来不良的潜在影响。肿瘤病人三大营养素的代谢改变肿瘤病人三大营养素的代谢改变p 糖代谢：肿瘤导致
2、的三大营养素代谢异常中，最突出的是糖糖代谢：肿瘤导致的三大营养素代谢异常中，最突出的是糖代谢异常。主要表现为乳酸代谢异常。主要表现为乳酸葡萄糖葡萄糖(Cori)(Cori)循环增强，其次循环增强，其次为肿瘤组织的葡萄糖生成增加。中晚期、尤其伴体重下降者为肿瘤组织的葡萄糖生成增加。中晚期、尤其伴体重下降者的葡萄糖生成明显增加。尽管葡萄糖更新加速，但机体对葡的葡萄糖生成明显增加。尽管葡萄糖更新加速，但机体对葡萄糖的利用能力却较差，推测随葡萄糖更新增加而产生的大萄糖的利用能力却较差，推测随葡萄糖更新增加而产生的大量葡萄糖可能被肿瘤获取并消耗。此外量葡萄糖可能被肿瘤获取并消耗。此外,葡萄糖经无氧酵解葡
3、萄糖经无氧酵解产生的大量乳酸可致体内乳酸堆积或清除率下降，继发恶心产生的大量乳酸可致体内乳酸堆积或清除率下降，继发恶心和厌食和厌食。p 脂代谢：脂代谢：成人能量储备的成人能量储备的90来自脂肪组织。来自脂肪组织。表现为脂肪表现为脂肪动员增加，体脂丢失成为癌性恶液质的典型特征之一。其动员增加，体脂丢失成为癌性恶液质的典型特征之一。其原因可能为摄入减少和利用障碍、儿茶酚胺分泌增加、胰原因可能为摄入减少和利用障碍、儿茶酚胺分泌增加、胰岛素抵抗、肿瘤或其他组织产生并释放脂肪分解因子。当岛素抵抗、肿瘤或其他组织产生并释放脂肪分解因子。当脂肪分解和脂肪酸氧化率均增加时即出现体重丢失，仅有脂肪分解和脂肪酸氧
4、化率均增加时即出现体重丢失，仅有脂肪分解代谢加快而无脂肪酸氧化率的同步升高时，由脂脂肪分解代谢加快而无脂肪酸氧化率的同步升高时，由脂肪分解产生的脂肪酸将再酯化为甘油三酯，即甘油三酯肪分解产生的脂肪酸将再酯化为甘油三酯，即甘油三酯脂肪酸循环增强，该循环过程需消耗能量。脂肪酸循环增强，该循环过程需消耗能量。p 蛋白质代谢：表现为机体总蛋白质更新率增加，但最终以蛋白质代谢：表现为机体总蛋白质更新率增加，但最终以蛋白质分解大于合成为特征。内源性氮丢失首先体现在骨蛋白质分解大于合成为特征。内源性氮丢失首先体现在骨骼肌的消耗，其后才是内脏蛋白。骼肌的消耗，其后才是内脏蛋白。癌性恶病质患者的蛋白癌性恶病质患
5、者的蛋白质大量丢失是总体蛋白质分解率增加的结果，而总体蛋白质大量丢失是总体蛋白质分解率增加的结果，而总体蛋白质合成率的小幅增加根本不足以代偿该丢失速度。质合成率的小幅增加根本不足以代偿该丢失速度。将处于将处于饥饿状态饥饿状态(10(10天天)的营养不良的肿瘤患者与营养不良的良性的营养不良的肿瘤患者与营养不良的良性疾病者以及健康者相比较，总体蛋白质更新率，肿瘤患者疾病者以及健康者相比较，总体蛋白质更新率，肿瘤患者比后两者分别高出比后两者分别高出32%32%和和35%35%。肿瘤放疗患者营养不良的原因p头颈部肿瘤放疗后导致的口腔黏膜炎、咽部疼痛、头颈部肿瘤放疗后导致的口腔黏膜炎、咽部疼痛、食欲下降
6、、味觉改变等反应，从而引起了摄入量食欲下降、味觉改变等反应，从而引起了摄入量不足；不足；p胸部肿瘤放疗后，放射性食管炎导致的摄入量不胸部肿瘤放疗后，放射性食管炎导致的摄入量不足；足；p腹部肿瘤放疗后出现胃肠道黏膜损伤，引起的食腹部肿瘤放疗后出现胃肠道黏膜损伤，引起的食欲下降、恶心、呕吐、腹泻等反应从而导致摄入欲下降、恶心、呕吐、腹泻等反应从而导致摄入不足或吸收障碍。不足或吸收障碍。p 放疗患者这些副反应约在放疗的第放疗患者这些副反应约在放疗的第3 34 4 周出现，并可持周出现，并可持续到放疗结束后续到放疗结束后2 2 周以上，同时肿瘤疾病的因素也影响患周以上，同时肿瘤疾病的因素也影响患者食欲
7、或进食过程，而导致营养不良，降低对治疗的耐受者食欲或进食过程，而导致营养不良，降低对治疗的耐受性，甚至患者出现治疗中断或提前终止，从而影响总体疗性，甚至患者出现治疗中断或提前终止，从而影响总体疗效。头颈部肿瘤和食管癌患者在放化疗期间伴随的黏膜炎效。头颈部肿瘤和食管癌患者在放化疗期间伴随的黏膜炎可导致体重下降已被广泛接受，饮食指导和经口营养补充可导致体重下降已被广泛接受，饮食指导和经口营养补充可预防体重下降和放疗的中断。可预防体重下降和放疗的中断。非终末期肿瘤放疗患者的营养治疗目标和效果非终末期肿瘤放疗患者的营养治疗目标和效果p 评估、预防和治疗营养不良评估、预防和治疗营养不良/恶病质；恶病质；
8、p 提高患者抗肿瘤治疗的耐受性和依从性；提高患者抗肿瘤治疗的耐受性和依从性；p 控制某些抗肿瘤治疗的不良反应；控制某些抗肿瘤治疗的不良反应；p 提高生活质量提高生活质量 -摘自摘自恶性肿瘤患者营养治疗专家共识2011营养治疗原则营养治疗原则p 营养不良并非是宿主对肿瘤必然的反应，通过适当的营养营养不良并非是宿主对肿瘤必然的反应，通过适当的营养治疗手段，肿瘤病人的营养状况可得以维持或得到改善治疗手段，肿瘤病人的营养状况可得以维持或得到改善p 对每一例肿瘤病人都应定期作营养评价，以便及早发现营对每一例肿瘤病人都应定期作营养评价，以便及早发现营养问题养问题;对出现的营养问题及早处理远比出现营养不良后
9、对出现的营养问题及早处理远比出现营养不良后再行纠正更为有效。再行纠正更为有效。p 强调营养治疗的整体性强调营养治疗的整体性 即即 肠外营养、肠内营养，经口摄肠外营养、肠内营养，经口摄入膳食。入膳食。p 为了使营养治疗得到完善，病人出院后，应继续随访，使为了使营养治疗得到完善，病人出院后，应继续随访，使得营养治疗方案在门诊时也能得以继续。得营养治疗方案在门诊时也能得以继续。营养干预和治疗的指征营养干预和治疗的指征p 在进行营养筛查的基础上，结合患者治疗过程中可能出现的在进行营养筛查的基础上，结合患者治疗过程中可能出现的情况综合考虑。应用强化饮食和经口营养支持以增加能量摄情况综合考虑。应用强化饮食
10、和经口营养支持以增加能量摄入并预防治疗相关体重丢失和放疗的中断，对于头颈部肿瘤入并预防治疗相关体重丢失和放疗的中断，对于头颈部肿瘤患者和胃肠道肿瘤患者尤为重要，对于梗阻性头颈部肿瘤和患者和胃肠道肿瘤患者尤为重要，对于梗阻性头颈部肿瘤和食管癌患者影响了吞咽功能，可经管给予肠内营养。经管肠食管癌患者影响了吞咽功能，可经管给予肠内营养。经管肠内营养还用于局部严重黏膜炎而影响吞咽的患者，如喉癌或内营养还用于局部严重黏膜炎而影响吞咽的患者，如喉癌或食管癌放化疗的患者。肠外营养应用的指征为需要营养支持食管癌放化疗的患者。肠外营养应用的指征为需要营养支持的放疗患者不能耐受或无法行肠内营养者。的放疗患者不能耐
11、受或无法行肠内营养者。-摘自摘自恶性肿瘤患者营养治疗专家共识2011住院患者营养风险筛查表NRS-2002的初筛表的初筛表1 问题问题 是是 否否 1 体质指数（体质指数（BMI）33个月的放疗患者，在抗肿瘤治疗中经评估个月的放疗患者，在抗肿瘤治疗中经评估为需要营养支持者，营养支持应作为治疗手段之一，以提为需要营养支持者，营养支持应作为治疗手段之一，以提高对放化疗的耐受性。高对放化疗的耐受性。恶性肿瘤患者营养治疗专家共识恶性肿瘤患者营养治疗专家共识20112011推荐意见推荐意见p 对于没有胃肠道功能障碍者，肠外营养没有必要，甚至有对于没有胃肠道功能障碍者，肠外营养没有必要，甚至有害。（害。（
12、1 1 类）类）p 营养治疗的选择：为了降低感染风险，推荐首选肠内营养营养治疗的选择：为了降低感染风险，推荐首选肠内营养（2A 2A 类），梗阻性头颈部肿瘤或食管癌影响吞咽功能者类），梗阻性头颈部肿瘤或食管癌影响吞咽功能者，肠内营养应经管给予（，肠内营养应经管给予（2B 2B 类）。肠外营养推荐用于：类）。肠外营养推荐用于：不能耐受肠内营养、且需要营养治疗的患者，如放疗后严不能耐受肠内营养、且需要营养治疗的患者，如放疗后严重黏膜炎和严重放射性肠炎患者。重黏膜炎和严重放射性肠炎患者。p 不推荐没有营养不足或营养风险的放疗患者常规使用肠外不推荐没有营养不足或营养风险的放疗患者常规使用肠外营养。（营
13、养。（1 1 类）类）恶性肿瘤患者营养治疗专家共识恶性肿瘤患者营养治疗专家共识20112011推荐意见推荐意见p 肿瘤放疗患者营养支持的禁忌征：对于患有不可治愈的肿肿瘤放疗患者营养支持的禁忌征：对于患有不可治愈的肿瘤，预期寿命瘤，预期寿命23个月的患者不推荐营养支持。但是可个月的患者不推荐营养支持。但是可据患者意愿，提供肠内营养以尽可能地减少体重丢失。当据患者意愿，提供肠内营养以尽可能地减少体重丢失。当接近生命终点的时候，大部分患者仅需要极少量的食物以接近生命终点的时候，大部分患者仅需要极少量的食物以及水来减少渴感以及饥饿感。很少量的水也有助于防止由及水来减少渴感以及饥饿感。很少量的水也有助于
14、防止由于脱水引起的精神混乱。于脱水引起的精神混乱。肠内营养(EN)与肠外营养(PN)的比较 EN PN优点优点 保留消化和免疫功能，花保留消化和免疫功能，花 作为作为EN禁忌时的替代禁忌时的替代 费费感染感染应激性溃疡和消应激性溃疡和消 化道出血化道出血缺点缺点 误吸、腹泻、对消化道有误吸、腹泻、对消化道有 需要静脉通路、消化道黏膜需要静脉通路、消化道黏膜 一定的要求一定的要求 屏障功能损伤、感染几率加大屏障功能损伤、感染几率加大 严重并发症几率加大严重并发症几率加大适应症适应症 营养不良营养不良+预计预计7天不能经天不能经 EN禁忌症、放射性粘膜炎禁忌症、放射性粘膜炎 口进食口进食绝对禁忌症
15、绝对禁忌症 完全性肠梗阻、肠缺血完全性肠梗阻、肠缺血 /相对禁忌症相对禁忌症 短肠综合征、高流量胃肠瘘、短肠综合征、高流量胃肠瘘、/剧吐、胃肠道无功能同时血剧吐、胃肠道无功能同时血 白蛋白低于白蛋白低于28g/L营养治疗首先应考虑的问题：营养治疗首先应考虑的问题：p 总能量的供给（提供多少能量）。总能量的供给（提供多少能量）。p 能量中不同能源底物（蛋白质、能量中不同能源底物（蛋白质、脂肪、碳水化合物）的适宜比例。脂肪、碳水化合物）的适宜比例。恶性肿瘤患者营养治疗专家共识恶性肿瘤患者营养治疗专家共识20112011推荐意见p 放放疗患者的每日能量消耗和正常人相似疗患者的每日能量消耗和正常人相似
16、，一般以一般以252530kcal/(kg.d)30kcal/(kg.d)来估算能下床活动的放疗患者的每日所需量。来估算能下床活动的放疗患者的每日所需量。卧床患者可按卧床患者可按2025 30kcal/(kg.d)2025 30kcal/(kg.d)估算。估算。（2B 2B 类）类）p 癌症患者蛋白质的最小建议供给量一般为每天癌症患者蛋白质的最小建议供给量一般为每天1 g/kg1 g/kg,目标目标量为每天量为每天1.2-2 g/kg()1.2-2 g/kg()。p 对于放化疗患者而言，多数仅需要短时间支持治疗，特殊对于放化疗患者而言，多数仅需要短时间支持治疗，特殊配方的必要性很小。但对于恶病质而行姑息放疗的患者，往配方的必要性很小。但对于恶病质而行姑息放疗的患者，往往需要较长期的营养支持治疗，可考虑包括往需要较长期的营养支持治疗，可考虑包括-3 3脂肪酸和精脂肪酸和精氨酸等免疫调节制剂。对于肿瘤患者而言，氨酸等免疫调节制剂。对于肿瘤患者而言，1 1：1 1的糖脂能量的糖脂能量配比配比是合适的。而添加胰岛素可能对肿瘤患者有正性的作用是合适的。而添加胰岛素可能对肿瘤患者有正性的作用 目前
