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1、概念概念机械通气是一种利用机械装置进行人工呼吸气体的方法，这种装置被称为呼吸机或通气机。应用机械通气的主要目的是预防、减轻和纠正各种原因引起的低氧血症与二氧化碳潴留，所以机械通气的主要适应症是缺氧和二氧化碳潴留（呼吸衰竭）。机械通气机械通气一、机械通气的目的二、机械通气的应用指征及适应症三、无创通气四、有创通气的基本模式：A/C、BIPAP、SIMV、PSV五、机械通气的参数设置六、人工气道的护理及管理七、常见报警的处理八、机械通气的并发症九、呼吸机的撤离一、机械通气的目的机械通气的目的 生理目的生理目的 临床目的临床目的 生理目的生理目的1.支持或维护肺部的气体交换支持或维护肺部的气体交换：
2、维持正常肺泡通气，使维持正常肺泡通气，使PaCO和和pH 保持在正常范围。保持在正常范围。*例外例外:如降低颅内压可进行过度通气疗法。如降低颅内压可进行过度通气疗法。*急性或慢性呼衰时，可允许急性或慢性呼衰时，可允许 PaCO升高升高(允许性高碳酸血症允许性高碳酸血症)。维持正常动脉血氧合，使维持正常动脉血氧合，使 PaO、SaO和和 CaO保持在能接受的范围，保持在能接受的范围，SaO 90%，PaO 60 mm Hg。2.增加肺容量增加肺容量：在吸气末使肺部扩张：每次呼吸后使肺部得到充分的扩张，以预防和治疗肺不张，并改善氧合和在吸气末使肺部扩张：每次呼吸后使肺部得到充分的扩张，以预防和治疗
3、肺不张，并改善氧合和肺部顺应性。肺部顺应性。增加功能残气量（增加功能残气量（FRC）：）：ARDS 时使用时使用 PEEP 维持和达到维持和达到 FRC 的增加。的增加。3.减少呼吸功：减少呼吸功：气道阻力增加或肺顺应性降低、呼吸功增加时，机械通气可减轻呼吸功和呼气道阻力增加或肺顺应性降低、呼吸功增加时，机械通气可减轻呼吸功和呼吸肌群的负荷。吸肌群的负荷。临床目的临床目的1.纠正急性呼吸性酸中毒纠正急性呼吸性酸中毒：改善肺泡通气使改善肺泡通气使PaCO2和和pH得以改得以改善善，通常应使通常应使PaCO2和和pH维持在正常水平。对于慢性呼吸衰竭急性加重维持在正常水平。对于慢性呼吸衰竭急性加重者
4、（如者（如COPD）达到缓解期水平即可）达到缓解期水平即可。2.纠正低氧血症纠正低氧血症：PaO260mmHg或或SaO290%为机械通气改善氧为机械通气改善氧合的基本目标。合的基本目标。3.降低呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳降低呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳：气道阻力增加、呼吸系统气道阻力增加、呼吸系统顺应性降低和内源性呼气末正压（顺应性降低和内源性呼气末正压（PEEPi）的出现，呼吸功耗显著增加，）的出现，呼吸功耗显著增加，严重者出现呼吸肌疲劳。机械通气可以减少呼吸肌做功，达到缓解呼吸严重者出现呼吸肌疲劳。机械通气可以减少呼吸肌做功，达到缓解呼吸肌疲劳的目的。肌疲劳的目的。临床目的临床目的4.防止肺不
5、张防止肺不张：对于可能出现肺膨胀不全的患者（如术后胸腹活动受限、对于可能出现肺膨胀不全的患者（如术后胸腹活动受限、神经肌肉疾病等），机械通气可通气增加肺容积而预防和治疗肺不张神经肌肉疾病等），机械通气可通气增加肺容积而预防和治疗肺不张。5.为使用镇静和肌松剂保驾为使用镇静和肌松剂保驾：接受手术或某些特殊操作者。接受手术或某些特殊操作者。6.稳定胸壁稳定胸壁：某些特殊情况（某些特殊情况（肺叶切除、连枷胸肺叶切除、连枷胸等），由于胸壁完整性受等），由于胸壁完整性受到破坏，通气功能严重受损，此时机械通气可通过机械性的扩张作用使胸壁到破坏，通气功能严重受损，此时机械通气可通过机械性的扩张作用使胸壁稳定
6、，并保证充分的通气稳定，并保证充分的通气。二、机械通气应用指征机械通气的适应症机械通气的适应症1.1.神经肌肉疾病：神经肌肉疾病：包括中枢神经系统、神经肌肉和骨骼包括中枢神经系统、神经肌肉和骨骼 肌肉疾病肌肉疾病2.2.肺胸疾病：肺胸疾病：肺炎、肺炎、ARDSARDS、哮喘、肺栓塞、肺纤维化、连枷胸、哮喘、肺栓塞、肺纤维化、连枷胸、限制性肺疾病限制性肺疾病3.3.心脏疾病：心脏疾病：心源性肺水肿、心跳呼吸骤停心源性肺水肿、心跳呼吸骤停4.4.过度通气疗法：过度通气疗法：脑水肿脑水肿5.5.手术中或手术前后：手术中或手术前后：手术时全身麻醉、术后的气道管理手术时全身麻醉、术后的气道管理 和呼吸支
7、持和呼吸支持所 有 可 能 导 致 呼 吸 衰 竭 的 疾 病应用指征应用指征1、严重呼吸功能障碍时应及时实施机械通气。、严重呼吸功能障碍时应及时实施机械通气。E级级 在出现较为严重的呼吸功能障碍时，就应考虑机械通气。如果实施机械通气过晚，患者会因严重低氧和CO2潴留而出现多脏器受损，机械通气的疗效显著降低。因此，机械通气宜早实施。呼吸功能障碍伴以下情况应实施机械通气：1、经积极治疗后病情恶化经积极治疗后病情恶化；2、意识障碍意识障碍；3、呼吸形式严重异常，如呼吸频率呼吸形式严重异常，如呼吸频率3540次次/分或分或68次次/分，或呼吸节律分，或呼吸节律异常，或自主呼吸微弱或消失异常，或自主呼
8、吸微弱或消失；4、血气分析提示严重通气和血气分析提示严重通气和/或氧合障碍：或氧合障碍：PaO250mmHg，尤其是充分氧，尤其是充分氧疗后仍疗后仍 60 mm Hg。PaO60 mm Hg时，时，SaO2可达到可达到 90以上，同时以上，同时 FiO0.5 时，氧中时，氧中毒的可能性较小毒的可能性较小*如如FiO在在 0.6 以上才能维持一定的以上才能维持一定的SaO2，应考虑使用，应考虑使用 PEEP。*脉搏血氧饱和度测定仪能连续监测血氧饱和度，可作为调节依据。脉搏血氧饱和度测定仪能连续监测血氧饱和度，可作为调节依据。参数设置参数设置 3、流速调节流速调节 常用的流速：40-60L/min
9、之间,流速波形在临床常用恒流（方波）或减速波或方波。参数设置参数设置吸气时间吸气时间/I：E设置：设置：I:E的选择是基于患者的血流动力学、氧合状态及自主呼吸水平，适当的设置能保持良好的人-机同步性，根据血流动力学、氧合、自主呼吸选择吸气时间或吸呼比，自主呼吸患者通常设置吸气时间为0.8-1.2秒或吸呼比为1：1.52；控制通气患者，为抬高平均气道压改善氧合可适当延长吸气时间及吸呼比，但应注意患者的舒适度、监测PEEPI及对心血管系统的影响。参数设置参数设置触发灵敏度调节：触发灵敏度调节：压力触发：-0.5-1.5cmH2O；流速触发常为2-5L/min合适的触发灵敏度设置将明显使患者更舒适，
10、促进人机协调；一些研究表明流速触发较压力触发能明显减低患者呼吸功；若触发敏感度过高，会引起与病人用力无关的自动触发，若设置触发敏感度过低，将显著增加病人的吸气负荷，消耗额外呼吸功。参数设置参数设置 7、PEEP 的作用及设定的作用及设定 改善氧合：ARDS病人根据目标PaO2和氧输送的基础上，与FiO2与VT联合考虑，上限没有共识（15cmH2O？20cmH2O？），下限通常在P-V曲线的低拐点（LIP）或LIP之上2cnH2O；防止肺不张：35cmH2O 减少呼吸功：克服PEEPi引起呼吸功的增加，设置大约为PEEPi 的80%。减少心脏前负荷。总结：一般设置35cmH2O，根据疾病情况调节
11、，一般不大于15cmH2O。六、人工气道的护理及管理六、人工气道的护理及管理有创通气：有人工气道的机械通气就是有创通气有创通气：有人工气道的机械通气就是有创通气 人工气道的建立包括：气管插管和气管切开。气管插管包括经口气管插管和经鼻气管插管两种方法。人工气道的固定：1、经口气管插管的固定：使用胶布固定牙垫与导管或者使用气管插管固定器。2、气管切开套管的固定：将分别系于套管两侧的两根寸带，将长的一根绕过颈后，在另一侧与另一根寸带打结。1、人工气道的湿化、人工气道的湿化 人工气道的湿化 气道湿化的主要方法包括主动湿化（湿化器）和被动湿化（人工鼻），不推荐常规吸痰前滴注生理盐水。（1）保证充足的液体
12、入量。（2）呼吸机的温热湿化器：机械通气的患者，一般送入气的温度应该控制在32-36，如果超过40可能会造成气道损失，湿化器内只能使用蒸馏水。（3）被动湿化器（人工鼻）湿化效果相对较差，不推荐在慢性呼衰患者尤其是撤机困难因素的患者应用 人工鼻。2.人工气道湿化的标准人工气道湿化的标准（1）湿化满意：分泌物稀薄，能顺利通过吸引管，导管内没有结痂，呼吸道顺畅；(2)湿化不足：分泌物粘稠（有结痂或痰液块吸出），吸引困难，严重时可导致突然的呼吸困难，口唇发绀；（3）湿化过度：分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需要不断的吸引，听诊肺部及气管内痰鸣音多，患者烦躁不安，发绀加重。3、吸痰、吸痰 1、使用不超过气管导
13、管内径1/2的吸痰管进行吸痰，插入长度为气管插管或气管切开套管的长度再延长1-2cm，这种吸痰深度对气管粘膜损伤较小，并且可减少刺激性咳嗽、痰痂堵塞及呼吸道感染的发生。2、吸痰动作要轻、稳、准、快，一次吸痰时间不超过15秒，以免发生低氧血症。3、为防止吸痰时造成低氧血症，可以在吸痰前、后给予纯氧吸入1-2min。4、严重低氧血症患者（ARDS），推荐使用密闭式吸痰管。5、吸痰时注意患者心率、血压、氧饱和度等变化，并注意痰液的性质、颜色和量，是否粘稠。6、应注意吸痰顺序，先吸气管套管内的分泌物，再吸引口腔或咽部分泌物。3、吸痰、吸痰 6.危重患者或气道分泌物较多的患者，吸痰时不要追求一次吸干净，
14、应将吸痰和吸氧交替进行，避免严重低氧血症。7、使用不超过120mmHg的负压进行气道抽吸可以降低低氧血症、肺不张及气道损伤的发生率。8、按需吸痰，采用按需吸痰并做到适时准确吸痰的方法，改变定时吸痰的方法，减少对病人不必要的刺激。根据病人的痰鸣音、气道阻力、氧饱和度、血氧饱和度、有无发绀等情况综合判断，痰多的增加吸痰次数，痰少或无痰的尽量减少吸痰次数。9、严格无菌操作，所有吸痰用具每日更换消毒，吸痰管只能使用一次，严禁反复使用，有条件应使用密闭式吸痰管。4、呼吸机及呼吸机管路的管理、呼吸机及呼吸机管路的管理 呼吸机表面每日用5的含氯消毒液消毒擦拭，严重感染患者可以每日擦拭2次。加温湿化器内液体每
15、日更换1次，弃去陈旧液，更换新的蒸馏水，并酌情更换。呼吸机回路每人更换，长期呼吸机使用者每周更换一次为宜。流量传感起床、呼气阀等其他外接设备，按照不同厂家规定消毒。正确处理冷凝水：呼吸机管路中冷凝水是细菌繁殖的主要场所，与呼吸机相关性肺炎严密相关，并且影响管路通气每次为病人翻身前倒掉冷凝水，避免冷凝水反流误吸；接水杯放在管路最低位置；管路有水时及时处理。有条件患者使用声门下吸引气管插管或气管切开套管，并定时吸引。5、口腔护理、口腔护理 每日进行2次口腔护理，有效的口腔护理能改善口腔卫生状况，能够降低呼吸机相关性肺炎的发生率。6、防止气囊损伤、防止气囊损伤 原因：气管内套管和气囊压迫气管壁造成气
16、管粘膜水肿、糜烂、溃疡以致狭窄，甚至造成气管软化、气道梗阻。预防措施：采用高容低压气囊；避免过度充气 最小漏气技术或最小闭合容积法 监测气囊压 25-30cmH2O 定时气囊放气人工气道的管理人工气道的管理 10、有人工气道的患者应常规进行气囊压力监测、有人工气道的患者应常规进行气囊压力监测。C级级：25cmH2O-30cmH2O之间既可有效封闭气道，又不高于气管粘膜毛细血管灌注压，可预防气道粘膜缺血性损伤及气管食管瘘，拔管后气管狭窄等并发症。11、有人工气道的患者条件允许时应进行持续声门下吸引。、有人工气道的患者条件允许时应进行持续声门下吸引。B级级：延缓呼吸机相关肺炎的发生，降低其发生率。12、机械通气时应在管路中常规应用气道湿化装置、机械通气时应在管路中常规应用气道湿化装置,但不推荐在吸痰前常规但不推荐在吸痰前常规进行气道内生理盐水湿化进行气道内生理盐水湿化。C级级：包括主动湿化（湿化器）和被动湿化（人工鼻），不推荐在慢性呼衰患者尤其是撤机困难因素的患者应用 人工鼻。13、呼吸机管路可以每周更换一次，若有污染应及时更换，管路中冷凝水、呼吸机管路可以每周更换一次，若有污染应及时更换
