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1、呼吸机参数调节与呼吸模式选择呼吸道疾病：急慢性呼衰、慢支炎、哮喘、肺部感染、ARDS、肺TB、肺栓塞、阻塞性血管炎等中枢神经系统疾病：脑炎、脑外伤、脑血管疾病神经、肌肉疾病：脊髓灰质炎、重症肌无力胸 廓 疾 病：外伤、创伤、胸水或气胸外科术后：胸部大手术、心脏手术、腹部大手术等u通气频率u潮气量u通气模式u触发敏感度 吸气流速：平台波 减速波 正弦波u吸气时间u吸氧浓度u吸气流速uPEEP成人一般为30-70 L/min可根据病人的体质状况、病情等因素作适当调整。安静、睡眠时可降低流速，发热、烦躁、抽搐等情况时要提高流速。问题：为什么气促的病人上机时往往会出现气道低压报警四、吸气流速 （Flo
2、w）40PCIRCcmH2OINSPLminEXPPLOT SETUP302010 010-2080604020020-804060V.04812s2610UNFREEZE长时间吸氧不超过0.5-0.6避免发生氧中毒，可从高浓度开始，根据PaO2逐渐下调。八、吸氧浓度 （FiO2）cmH2O5吸气呼气PEEPFiO20.6，PaO260 mmHg时应加PEEP。每次增加或减少的幅度不能太大，一般为2-3 cmH2O调整间隔时间不能太短，一般为1小时以上。临床常用的PEEP值为3-10 cmH2O，很少超过15 cmH2O。压力一容积环肺功能测定确定最小PEEP 固定Vt、f、Fio2，调整PE
3、EP，每次增幅35cmH2O，15-30分内测PaO2和CO，如无Swan-Ganz导管则可以HR、BP、Sao2，PtCo2代替但准确性较差，最后找出最佳PEEP。最佳PEEP的选择方法02040602040-600.2LITERS0.40.6PawcmH2OVT肺泡过渡膨胀肺泡塌陷PT最佳PEEP的选择方法压力容量环上的高低拐点的意义时间触发：定时改变，机械通气频率与病人无关流量触发：气道内持续气流的改变 触发敏感度15L/min压力触发：气道内压力的改变触发 触发敏感度-0.5-5.0cmH2O 或低于 PEEP 1.5cmH2OPaw-1cmH2OMissing effort定压和定容
4、呼吸机优缺点比较优点缺点定压型通气人机协调性好，流速波更有利于气体在肺内交换，便于限制过高的肺泡压和预防呼吸机相关肺损伤（VALI）不能保证恒定的潮气量定容型通气能保证恒定的潮气量不易安全控制肺泡压和预防呼吸机相关肺损伤（VALI）通气模式 定容型 定压型混合型SIMV PSIMVPSMMV一.控制通气或/和辅助通气：控制通气即机械控制通气（CMV）也称间歇正压通气（Intermittent positive pressure ventilation,IPPV）,呼吸机按预调参数送气，病人不能控制呼吸机的任何参数，全部呼吸做功由呼吸机承当。主要用于无自主呼吸的病人。控制通气（Control V
5、entilation，CV）u通气容量、压力、流量、频率、吸/呼比按设定值全部由呼吸机控制。u用于自主呼吸消失或微弱者。辅助通气（Assisted Ventilation，AV）：患者自主 呼吸机控制 AV为不可调性部分支持通气，靠患者吸气来启动，无触发就不提供通气辅助，故常与控制模式联用。uA-CV 模式大多以容量切换型通气来实行，应用容量切换 A-CV 时，需预设触发敏感度、潮气量（V T）、频率（备用频率）、吸气流速和流速波型。u近年来已有呼吸机以压力切换型通气来实现 A-CV。此时需预设的呼吸机参数有：触发敏感度、压力水平、吸气时间（Ti）和通气频率（备用频率）。Assisted-co
6、ntrol ventilation A-CV(Assist/control,A/C)二.压力支持通气uPSV是一种压力辅助通气模式u自主吸气触发u预置气道正压作为吸气时辅助u吸气的启动、时间和容量均由患者控制（吸气流速、终止由病人或机器控制）PSV定义u呼吸频率和吸呼比由病人自主决定，压力小于20 cmH2O时大部分呼吸做功由病人自己完成，反之呼吸机承当了大部分呼吸做功。u与完全自主呼吸相比，获得相同的潮气量病人做功较少，相同的吸气强度获得较大的潮气量。常单独或与其他模式配合用于撤机。VC、PC和PS之间比较 潮气量（VT）吸气峰压（PIP）吸气时间（IT）机器设置频率自主呼吸频率流量后备频率
7、（backup rate）VC恒定 变恒定恒定变预先设定 预置 PC变 恒定 恒定 恒定变变 预置 PS变 恒定变不受控 变变预置PSVPSV的主要缺点定义：自主呼吸条件下，维持整个呼吸周期均气道正压。CPAP是在PEEP基础上的自主呼吸。机器只提供一个PEEP的压力水平，其它参数由病人自主完成当PEEP=0时,CPAP无意义PEEP PEEP+PSVu间歇指令通气（Intermittent mandatory ventilation,IMV）u同步间歇指令通气（Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation，SIMV）u压力支持同步间歇指令通气
8、（PSIMV）IMVIMVu大多数呼吸机大多数呼吸机的IMV模式，指令通气以容量切换方式来实现，此时需预设：潮气量、流速或（和）吸气时间、指令通气频率和触发敏感度。u已有少数呼吸机以压力切换方式来实行指令通气。此时需预设：压力水平、Ti、指令通气频率及触发敏感度。IMV的缺点u指令通气之外的自主呼吸也通过呼吸机进行，并没有得到机械辅助，需克服按需阀开放和呼吸机回路阻力做功。u如果通过功能不佳的按需阀持久应用 IMV 就可能加重呼吸肌疲劳，增加氧耗，甚至使循环功能恶化。u为了克服呼吸机回路的阻至使循环功能恶化，可加用 5cmH2O 的吸气压力支持。患者通气总f=机械通气f+自主呼吸f u应用已经
9、不限于脱机过程u减至SIMV 4次/分时，血气分析基本正常，呼吸平顺，循环系统稳定，当可撤机。u缺点:呼吸肌疲劳、低通气。患者触发 uIMV为压控，在传统SIMV基础上将容控潮气量可调改为压控的PS可调。u有利于减少病人自主呼吸功，缓解呼吸肌疲劳。u什么是IMV，SIMV，PSIMVu在应用SIMV时f高，怎么调节？五.uAPRV 是一种独特的通气方法Spontaneous BreathsPTRelease?AirWay Pressure Release VentilationAPRV 的优点u允许自主呼吸u减少肺泡过度扩张和医源性肺损伤的潜在危险u在低气道峰压和 PEEP 的情况下，使通气/
10、血流灌注（V/Q）比例改善，血流动力学的损害较小。APRV 缺点u对于顺应性差的患者，应用 APRV 的效果尚未评价。u严重气流阻塞患者不能应用 APRV。u必须仔细监测每分通气量。u如果呼吸频率增至 30 次/分，可产生过高的 PEEPi。六、双相气道正压（Biphasic Positive Airway Pressure，BIPAP）u有人将其视为两个不同压力水平的 CPAP 交替应用，称其为 DuoPAP。在Siemens Servo 300 呼吸机中称为BiVent，在PB840 呼吸机中称为BiLevel，也许还有其他名称。BAPAP参数的选择u4个参数：P high、P low、T
11、 high、T low；u频率60/（T high T low）u可将 P high 视为 IMV。u选择原则：根据不同的疾病和患者的具体情况。例一：手术后无并发症的设置uT high 24 秒，T low 48 秒(相当于 IMV 510/min)，P low 5cmH2O，P high 在 P low 以上 1525cmH2O，取决于产生的 V T；u撤机阶段：随自主呼吸的增加，P high减至 1020 cmH2O，P low仍 5cmH2O；然后减少 IMV 频率 46/min，若患者仍呼吸平稳，再将 P high减至 10cmH2O，若患者仍平稳，通常可以拔管。例二 ARDS：增加平
12、均气道压，让萎陷肺泡复张，可设置APRV-BIPAPu方法一：T high 25 秒，T low 0.51.5s(相当于 APRV 频率 924/min)，P low 5cmH2O,P high 在 P low之上 1535 cmH2O,取决于 V T 和平均气道压。u方法二：P low 低拐点以上 12 cmH2O，P high 在高拐点以下，T high 24 秒 T low 24 秒例三COPD：避免动态过度充气和PEEPiT high 短，T low 长,相时比 1:2 P low 15cm,P high 在 P low 以上 1525 cmH2O，取决于 V T，应观察流量在呼气末是
13、否回到基线（零位）。BIPAP几个问题u无自主呼吸能否用BIPAPu用BIPAP时出现通气量不足怎样调节u用BIPAP时出现低氧怎样调节u设置压力过高对CO2有什么影响 BIPAP 和APRV则是使患者在两个压力水平上交替进行自主呼吸，在高、低压力水平自主呼吸是完全保留的，；当然也可将BIPAP看成是在，以定压通气扶持自主呼吸。一些新通气模式uASV（Adaptive Support Ventilation）适应性支持通气=P-SIMV+PSV uPRVCV（pressure regulated volume control ventilation）压力调节容量控制通气u容量支持通气（volu
14、me support ventilation，VSV）=PRVCV+PSVuVAPSV(volume assured pressure support ventilation)容量保障压力支持通气 七、适应性支持通气 Adaptive Support Ventilation（ASV）ASV参数调节u体重Kgu每分钟通气百分数(%MV)，若设置MV 为 100%，即呼吸机提供的每分通气量为 0.1L/kg(成人)或 0.2L/kg(儿童)；uFIO2uPEEPu报警设置05001000150020000204060RR(b/min)VT(ml)MV=10L/min1000 x 10:?500 x
15、 20:?250 x 40:?MV=Tidal volume(TV)x Respiratory Rate(RR)ASV优点u广泛适应性：不管病人有否自主呼吸，呼吸强弱，都适用，不必频繁调整参数u有利于实行肺保护策略u尽量简化参数的设置和通气过程中的调试；u避免过高气道压和过大潮气量,增加人-机协调性以减少机械通气并发症；u有利于尽早撤机。八、体外负压通气（NPV）九、体外膜氧合器（ECMO）低频正压通气与体外CO2清除（LFPPVECCO2R）u如铁肺、胸甲型、雨披式已少用。uECMO在国外已用于临床严重急性呼吸衰竭，但价格昂贵，需要具备一定规模的医院才有条件开展。十、高频通气（HFV）Hig
16、h Frequency Ventilation)和超高频通气（UHFV）(Ultra-High Frequency Ventilation)u用于:ARDS,对提高PaO2有肯定疗效，u 但对降低PaCO2基本无效，甚至使之升高。uHFV：f60 次/分 VT30 2030 1020 10 肌松剂 TV100ml 200ml 300ml 300ml 镇静剂 SIMV+PSV SIMV MMV 呼吸抑制剂 SPONT PSV IPPV AC SIMV MMV ASV CPAP SIMV+PSV VCV ASV成人呼吸功能不全通气方式的选择u使用呼吸机目的只有三个，或是解决通气不足，或是纠正低氧血症，或二者都有u目前还没有大规模临床试验证实哪一种通气模式对某一种疾病要优于其它模式。迄今为止，最常用的还是那几种老通气模式u所以临床医生正确掌握各种呼吸通气模式的特点，灵活应用于临床是救治病人的关键。ASV实施原理u病人呼吸力学测定u理想通气方式的计算u理想通气方式的实施u理想通气方式的维持40PCIRCcmH2OINSPLminEXPPLOT SETUP302010 010-208060402
