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1、护理查房格林巴利综合征查房目标掌握格林巴利综合症的掌握格林巴利综合症的 主要临床表现主要临床表现1 12 23 3熟悉格林巴利综合症的熟悉格林巴利综合症的 定义定义掌握格林巴利综合症的掌握格林巴利综合症的 主要护理措施主要护理措施病例丁宗君 男 16岁 重庆人 住院号319233 因“四肢无力1日，加重3天入院 入院时查体：T36.4 R19次分 p78次分 BP143110mmHg神志清，精神软，颈抵抗（+），全身皮肤巩膜轻度黄染，四肢肌力：双上肢5肌，双下肢34级 家庭背景：农民 经济困难 自费 家人关心 未婚 病史演变过程病史演变过程:患者,男,16岁,一月前无明显诱因下出现四肢乏力伴发
2、热、咳嗽咳痰体温救诊于当地医院，予输液治疗（具体不祥）天后体温下降，乏力无明显改善就诊于温岭红十字医院一周后，依旧没改善，于月号来我院，入住感染科，对症治疗后，症状无明显好转，双下肢肌力进行性下降，并出现疼痛。1月12日转入我科，入科时：生命体征平稳，神志清，颈抵抗 瞳孔L3.5mmR2mm对光反应存，左侧轻度周围性面瘫，双上肢肌力4级，双下肢肌力2级，肌张力偏低。腱反射消失，四肢手套袜子样浅感觉减退 入科诊断：格林巴利综合症入科后，给予甲强龙激素冲击及静脉丙种球蛋白治疗 月号，病情好转，有疼痛主诉，查体两上肢肌力是级，两下肢是级减 月，劲强减轻，疼痛主诉好转，查体同前 月症状好转，无劲强无疼
3、痛主诉，查体两上肢是级加，两下肢是级加生命体征稳定 月出院出院时查体两上肢是级加两下肢是级加概念 以周围神经和神经根间脱髓鞘及小血管周围淋巴细胞及巨噬细胞性反应病理特点的 自身免疫疾病（急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病）病因 不清,可发生于感染性疾病,疫苗接种或外科处理后,也可无明显诱因.临床表现 起病前1-4周有上呼吸道或消化道感染症状，急性或亚急性起病，首发症状是肢体对称性迟缓性瘫痪，通常由双下肢开始，波及躯干，危重者可因呼吸肌麻痹吞咽肌麻痹危及生命。感觉障碍：常见肢体感觉异常，如烧灼麻木刺痛和不适感，感觉缺失较少见，呈手套袜子型感觉减退。少数患者出现脑神经麻痹，可为首发症状，常见双侧面神经
4、瘫痪，自主神经功能紊乱症状较明显，如窦性心动过速，心律失常，直立性低血压，出汗增多，皮肤潮红，手足肿胀及营养障碍。辅助检查 MRI检查 电生理检查 腰穿脑脊液检查治疗 给予抗感染，营养神经药物及皮质类固醇激素的基础上应用大剂量丙种球蛋白静脉注射，0.4/kg，连续应用3-5 d 应用丙种球蛋白的注意事项丙种球蛋白应用前半小时从4冰箱内取出，不得冰冻，放置室温，注射前用生理盐水冲管，单独注射，不得与其他药物混用，以免发生药物间的相互作用。开始滴注速度为1.0 ml/min(约20滴/min)，持续15 min后若无不良反应，可逐渐加快速度，最快滴注速度不得超过3.0 ml/min(约60滴/mi
5、n)，在输注过程中，如患者出现发热、头痛、身体不适等类似过敏反应时，应减慢滴数，或暂停输入，不需特殊处理。输注时要加强巡视。输液器的毛非氏管液面不可过低，调至2/3满，如液面过低，极易出现空气，并且排气时，气泡较多，极难看到液面和滴速，也容易浪费药液，本品开启后，应一次性输注完毕，不得分次应用该病人的护理问题 疼痛 肢体活动障碍:与肢体瘫痪,神经肌肉受累有关。焦虑或恐惧:与运动力量骤减,健康状况改变有关。有皮肤完整性受损的危险:与肢体瘫痪,长期卧床,营养不足有关 生活自理缺陷:与肢体瘫痪,意识障碍,体力不支、虚弱有关 潜在并发症：营养失调 低效性呼吸型态.疼痛的护理 解释疼痛的原因、机理，介绍
6、减轻疼痛的措施，有助于减轻病人焦虑、恐惧等负性情绪，从而缓解疼痛压力。通过参加有兴趣的活动，看报、听音乐、与家人交谈、深呼吸、放松按摩等方法分散病人对疼痛的注意力，以减轻疼痛。尽可能地满足病人对舒适的需要，如帮助变换体位，减少压迫；做好各项清洁卫生护理；保持室内环境舒适等。做好家属的工作，争取家属的支持和配合护理措施 评估病人患肢的活动能力，与病人共同制定护理计划。将患肢置于功能位，防止足下垂、爪形手等后遗症。指导病人积极锻炼患肢，对于所取得的成绩给予鼓励。及时协助和督促病人进行功能锻炼，根据病情在床上被动运动床上主动活动床边活动下床活动的次序进行，做到强度适中，循序渐进，持之以恒。被动运动的
7、幅度由小到大，由大关节到小关节；按摩应以轻柔缓慢的手法进行。护理措施 教会病人家属及其陪人进行锻炼的方法。活动时需有人陪护，防止受伤。配合针灸、理疗等，促进肢体功能恢复。鼓励病人进行生活自理活动，以适应回归家庭和社会的需要。护理措施 对病人的恐惧表示理解，鼓励病人表达自己的感受，并耐心倾听病人说出恐惧的原因。耐心向病人解释疾病的过程、治疗和预后、鼓励病人树立战胜疾病的信心。耐心指导病人改善呼吸的方法，减轻病人的濒死感。在配合医师行气管切开术前，给病人做好解释工作，消除病人的恐慌与害怕心理。护理措施 指导病人使用的放松技术，如：缓慢的深呼吸，全身肌肉放松，听轻音乐等。尽量避免病人接触抢救或危重病
8、人。家庭成员参与共同努力缓解病人的恐惧心情，如陪伴，转移注意力的交谈，适当的按摩等。对患者的进步及时给予肯定的鼓励。护理措施 每2小时给病人翻身1次，按摩局部骨隆突受压处，并注意翻身时避免推、拉、拖的动作，以免擦破皮肤。睡气垫床，骨隆突处垫软枕或橡皮圈，以减轻局部受压。保持床单清洁、干燥、平整、无渣屑。出汗多时，及时擦洗，更换干净衣裤。注意合理进食，加强营养，增强抵抗力。每天热水泡脚，温水擦浴，促进机体血液循环。护理措施 每天用温水擦洗感觉障碍的身体部位，以促进血液循环和感觉恢复。保持床位整洁、干燥、无渣屑，防止感觉障碍的身体部分受损。注意给病人肢体保暖，但使用热水袋时，水温不宜超过50，以防
9、烫伤。给予肢体按摩和被动运动。协助翻身，每2小时1次，并做到勤按摩、勤更换、勤整理、勤擦洗，防止发生褥疮。经常给病人做知觉训练，如用纸、毛线等刺激浅触觉、温水刺激温度觉、用针灸刺激痛觉等。鼓励病人进行生活自理活动。将病人经常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人随时取用。护理措施 信号灯放在病人手边，听到铃响立即予以答复。卧床期间协助病人完成穿衣、修饰、卫生、沐浴、入厕、进食生活护理。指导病人穿宽松柔软的衣服，穿不用系带的鞋。病人外出时需有人陪护，以防意外伤。护理措施 给予高热量.高蛋白高维生素。易消化饮食多进食新些蔬菜水果，多喝水。在使用糖皮质激素治疗过程中，需多服胃粘膜保护剂及多进食高甲低
10、钠低糖食物。吞咽困难者应尽早给予鼻饲饮食。健康教育 应向病人及家属讲明疾病的预后及转归,使其相信瘫痪肢体的功能能够逐渐恢复,充分调到病人的主观能动性.出院后坚持活动和锻炼,克服依赖心理,逐步做一些力所能及的事情,以获得最佳效果.配合辅助疗法,如按摩,针灸,理疗等.注意饮食卫生和季节变化,及时添加衣服,预防腹泻及感冒.遵医嘱服药,一般每月复查一次.低效性呼吸形态 抬高床头，有利于呼吸。保持呼吸道通畅。鼓励病人咳嗽咳痰，深呼吸，必要时于以吸痰。在病人呼吸困难发作时，陪拌病人，使其得到安全感，缓解紧张焦虑心理，有利于呼吸。着宽松柔软衣物，有利于呼吸。观察病人呼吸频率，节律，深度。做好气管插管，机械通
11、气等准备，配合抢救，必要时行气管切开术。配合医生定时查血气分析，观察缺氧状况。气官切开的护理。血气分析结果剖析 1、酸碱度(pH)，参考值7.357.45。7.45属碱血症。但pH正常并不能完全排除无酸碱失衡。2、二氧化碳分压(PCO2)参考值4.655.98kPa(3545mmHg)乘0.03即为H2CO3含量。超出或低于参考值称高、低碳酸血症。50mmHg有抑制呼吸中枢危险。是判断各型酸碱中毒主要指标。3、二氧化碳总量(TCO2)，参考值2432mmHg，代表血中CO2和HCO3之和，在体内受呼吸和代谢二方面影响。代谢性酸中毒时明显下降，碱中毒时明显上升。4、氧分压（PO2）参考值10.6
12、413.3kpa（80100mmHg）。低于60mmHg即有呼吸衰竭，SB为呼吸性酸中毒，AB 7、剩余碱（BE）参考值3+3mmol/L，正值指示增加，负值为降低。8、阴离子隙（AG），参考值816mmol/L，是早期发现混合性酸碱中毒重要指标。判断酸碱失衡应先了解临床情况，一般根据pH，PaCO2,BE（或AB）判断酸碱失衡，根据PaO2及PaCO2判断缺氧及通气情况。pH超出正常范围提示存在失衡。但pH正常仍可能有酸碱失衡。PaCO2超出正常提示呼吸性酸碱失衡，BE超出正常提示有代谢酸失衡。但血气和酸碱分析有时还要结合其他检查，结合临床动态观察，才能得到正确判断提问 GBS的临床表现有哪
13、些?呼吸麻痹有哪些临床表现?激素对疾病有怎样的作用?应用激素病人该如何宣教?GBS的临床表现:首发症状为四肢对称性无力,可自远端向近端同时受累,并可累及躯干,严重者可导致呼吸麻痹.肢体可伴有远端感觉异常或手套袜子型减退;可有多汗、皮肤潮红、手足肿胀等自主神经症状.呼吸麻痹的临床表现:呼吸困难 低氧血症 二氧化碳潴留 酸碱平衡失调 电解质紊乱总结 本次查房通过GBS的概念、临床表现及相应护理措施进行讲解,参加护士基本了解GBS的概念,掌握GBS的临床表现及护理;欠缺部分为缺少重点分析内容,病人病史描述不够详细,措施重点不突出,希在今后的查房中尽量避免!激素对疾病的作用:小剂量影响人体的物质代谢过程,大剂量具有抗炎、抗免疫、抗过敏、抗毒、抗休克和调整血液系统等药理作用.
