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1、新生儿换血疗法及护理新生儿换血疗法及护理换血疗法是指以较大量（常为受血者循换血疗法是指以较大量（常为受血者循环血量环血量2倍）的适合受血者的健康人血倍）的适合受血者的健康人血液，置换受血者的病理血液，以清除液，置换受血者的病理血液，以清除受血者的病理血液成分，迅速恢复正受血者的病理血液成分，迅速恢复正常血液功能的疗法。常血液功能的疗法。方法演变方法演变自自20世纪世纪50年代年代Diamond换血疗法问世换血疗法问世由单一脐静脉插管换血由单一脐静脉插管换血90年代的外周动静脉同步换血年代的外周动静脉同步换血近年来的全自动同步换血近年来的全自动同步换血l 操作简便，操作简便，l 安全，提高了胆红
2、素换出率，减少了感染机会，安全，提高了胆红素换出率，减少了感染机会，l 避免血流动力学的波动所致的不良影响。避免血流动力学的波动所致的不良影响。换血目的换血目的去除用利尿、透析或螯合剂无法消除的去除用利尿、透析或螯合剂无法消除的血液中的毒素血液中的毒素：异常增高的代谢产物如胆红素、氨、异常增高的代谢产物如胆红素、氨、氨基酸等；氨基酸等；过量或导致中毒的药物；过量或导致中毒的药物；细菌与感染毒素；细菌与感染毒素；威胁生命的水电解质紊乱威胁生命的水电解质紊乱换血目的换血目的调整血红蛋白水平：调整血红蛋白水平：纠正正常血容量或高血容量的严重贫纠正正常血容量或高血容量的严重贫血；血；降低高浓度血红蛋白
3、水平。降低高浓度血红蛋白水平。换血目的换血目的调整抗体调整抗体抗原水平：抗原水平：移除同族免疫抗体及附有抗体的红细移除同族免疫抗体及附有抗体的红细胞；胞；移除来自母体的自身免疫抗体；移除来自母体的自身免疫抗体；换入吞噬细胞和特异性抗体、补体、换入吞噬细胞和特异性抗体、补体、改善免疫状态。改善免疫状态。换血目的换血目的纠正严重凝血功能障碍，尤其当单一成纠正严重凝血功能障碍，尤其当单一成分输血不能纠正时。分输血不能纠正时。换血目的换血目的增加氧气的释放和提高抗氧化能力，纠增加氧气的释放和提高抗氧化能力，纠正以胎儿血红蛋白为主的严重低氧血正以胎儿血红蛋白为主的严重低氧血症，增加症，增加2，3-二磷酸
4、甘油酯逆转组织二磷酸甘油酯逆转组织缺氧。缺氧。适应症适应症 1.各种原因所致的高胆红素血症各种原因所致的高胆红素血症（严重免疫性溶血症，（严重免疫性溶血症，G-6-PD缺缺乏症，巨大血肿，严重感染，先乏症，巨大血肿，严重感染，先天性天性Crigler-Najjar综合征等）综合征等）适应症适应症先天性先天性Crigler-Najjar综合征：综合征：先天性葡萄糖醛酰转移酶缺乏症，先天性葡萄糖醛酰转移酶缺乏症，1型：常染色体隐性遗传，酶完全缺乏，肝细胞结合型：常染色体隐性遗传，酶完全缺乏，肝细胞结合胆红素功能缺陷，常发生的胆红素脑病，胆红素功能缺陷，常发生的胆红素脑病，Luminal治疗无效。治
5、疗无效。2型：常染色体显性遗传，酶尚有一定活性（正常的型：常染色体显性遗传，酶尚有一定活性（正常的5%），极少发生的胆红素脑病，），极少发生的胆红素脑病，Luminal治疗有治疗有效。效。适应症适应症2.严重贫血（胎严重贫血（胎-胎，胎胎，胎-母，胎儿母，胎儿-胎盘胎盘间输血），间输血），RBC增多症，严重增多症，严重RDS，严，严重败血症，重败血症，DIC，药物过量或中毒，能，药物过量或中毒，能产生毒性产物的代谢缺陷病（高氨血症产生毒性产物的代谢缺陷病（高氨血症等），各种经胎盘获得抗体而引起的免等），各种经胎盘获得抗体而引起的免疫性疾病（新生儿血小板减少症等）。疫性疾病（新生儿血小板减少症等
6、）。禁忌症禁忌症 急性心力衰竭患儿慎用。急性心力衰竭患儿慎用。换血指征换血指征 1.高胆红素血症高胆红素血症 Rh血型不合：红细胞压积血型不合：红细胞压积0.45，TBS上升速度上升速度8.6mol/Lh者。者。ABO血型不合：血型不合：TBS上升速度上升速度17.1mol/L.h者。注意稀有血型不者。注意稀有血型不合的溶血。合的溶血。各种原因所致各种原因所致TBS水平达到或超过中水平达到或超过中华医学会儿科分会新生儿学组黄疸干华医学会儿科分会新生儿学组黄疸干预推荐方案的换血标准，见表预推荐方案的换血标准，见表1。光疗失败：指光疗光疗失败：指光疗46h后，血清后，血清TBS仍仍上升上升8.6m
7、ol/L.h(0.5mg/dl.h)，到上述，到上述水平，准备换血。水平，准备换血。换血指征换血指征2.严重败血症严重败血症 尚无严格的指标，可尚无严格的指标，可参考表参考表2给予评分，分值给予评分，分值3分者，分者，不必换血；不必换血；4-7分者，应迅速换血，分者，应迅速换血，效果良好；效果良好；8分者，即使换血亦分者，即使换血亦常死亡。常死亡。*不同系统，分别计算分值后相加不同系统，分别计算分值后相加*（A-a）Po2=（713FiO2-PaCO2/0.8)-Pa020.133（A-a）Po2：肺泡：肺泡-动脉血氧分压差动脉血氧分压差(kPa)，FiO2：吸氧浓：吸氧浓度度 Pa02：动脉
8、血氧分压（：动脉血氧分压（mmHg），），PaCO2:动脉血二氧化碳动脉血二氧化碳分压（分压（mmHg）换血指征换血指征3.胎胎-胎输血的严重贫血胎输血的严重贫血 出生时出生时Hb 80g/L-100g/L,常用浓缩常用浓缩RBC 80mL/kg进行换血，既可使进行换血，既可使Hb升高，升高，又不增加心脏负担。亦可部分换血。又不增加心脏负担。亦可部分换血。4.其他其他 药物过量等尚无明确的换血标准，药物过量等尚无明确的换血标准，可根据具体情况选择换血。可根据具体情况选择换血。物品准备物品准备 1.辐射加温床、输注泵、体温表、心电、辐射加温床、输注泵、体温表、心电、血压、氧饱和度检测仪、复苏器及
9、药血压、氧饱和度检测仪、复苏器及药品等。品等。2.婴儿约束带、胃管、吸引装置。婴儿约束带、胃管、吸引装置。3.放置动、静脉留置管的全套消毒设备，放置动、静脉留置管的全套消毒设备，静脉测压装置。静脉测压装置。4.动脉、静脉留置针。动脉、静脉留置针。物品准备物品准备 5.换血用器皿换血用器皿 滤血器滤血器2-3个、个、20ml注射注射器器20-30个、延长管个、延长管2条、静脉输液管条、静脉输液管3条、三通管条、三通管3个、放置废血容器。个、放置废血容器。6.含含6.25u/1ml肝素的生理盐水（肝素的生理盐水（100ml含肝素含肝素10mg）、）、5%葡萄糖注射液及葡萄糖注射液及10%葡萄糖酸钙
10、注射液（每葡萄糖酸钙注射液（每100ml血血备备2ml）等。）等。7.注射器及采血管若干。注射器及采血管若干。血制品准备血制品准备 1.血制品选择血制品选择(1)Rh血型不合时选择原则为血型不合时选择原则为Rh系统与母同系统与母同型，型，ABO系统与新生儿同型或系统与新生儿同型或O型血。型血。在在Rh（D）溶血病无）溶血病无Rh阴性血时，不得阴性血时，不得已可用无抗已可用无抗D（IgG）的）的Rh阳性血。阳性血。(2)ABO溶血病用溶血病用O型红细胞与型红细胞与AB型血浆等型血浆等份混悬液（或份混悬液（或O型血其抗型血其抗A抗抗B效价效价1：32）。也可选用）。也可选用O型或新生儿同型血。型或
11、新生儿同型血。血制品准备血制品准备1.血制品选择血制品选择(3)Coomb，s试验阴性的高胆红素血症、败试验阴性的高胆红素血症、败血症等用血症等用Rh及及ABO血型均与婴儿相同全血型均与婴儿相同全血。血。(4)献血员应经血库筛选（除外献血员应经血库筛选（除外G-6-PD缺乏缺乏,镰状镰状RBC贫血）。同族免疫溶血病时献贫血）。同族免疫溶血病时献血员应与母血清及婴儿血作交叉配合。血员应与母血清及婴儿血作交叉配合。(5)去白细胞血（低度放射杀去白细胞血（低度放射杀WBC/去去WBC滤滤器）换血，国内的报道尚少，主要担心白器）换血，国内的报道尚少，主要担心白细胞下降影响机体防御功能，导致感染。细胞下
12、降影响机体防御功能，导致感染。血制品准备血制品准备2.确定所需换血量。确定所需换血量。(1)双倍量换血：血型不合所致高胆红素血双倍量换血：血型不合所致高胆红素血症，所需血量症，所需血量=280mlkg，胆红素，胆红素的换出率的换出率4648.9%。(2)单倍量换血：凝血缺陷病、败血症等，单倍量换血：凝血缺陷病、败血症等，在高胆红素血症，胆红素的换出率在高胆红素血症，胆红素的换出率28.75%。(3)部分换血：部分换血：RBC增多症、贫血。增多症、贫血。静脉血静脉血Hct0.65，Hb220g/L可诊断，可诊断，换血指征静脉血换血指征静脉血Hct在在0.650.70之间，之间，临床有症状者。临床
13、有症状者。血制品准备血制品准备血制品准备血制品准备3.抗凝剂抗凝剂(1)肝素抗凝血：肝素肝素抗凝血：肝素3-4mg/100ml，需按，需按换入血肝素量的换入血肝素量的1/2用鱼精蛋白中和，肝用鱼精蛋白中和，肝素血的贮存不能超过素血的贮存不能超过24h。(2)枸橼酸抗凝血：枸橼酸抗凝血：GS 2.45g/100ml，刺激，刺激胰岛素分泌，造成反应性低血糖胰岛素分泌，造成反应性低血糖.不超过不超过3d的库血。的库血。(3)现代输血观点保存血比新鲜血更为安全，现代输血观点保存血比新鲜血更为安全，有报道有报道CDP或或CDPA保存保存7d可看成新鲜血，可看成新鲜血，能满足换血的需要，对内环境的影响不大
14、，能满足换血的需要，对内环境的影响不大，不会引起致命的高血钾。不会引起致命的高血钾。环境准备环境准备应在手术室或经消毒处理的环境中进行，室应在手术室或经消毒处理的环境中进行，室温保持在温保持在2628。术前准备术前准备 1.禁食禁食4h，抽出胃内容物，抽出胃内容物，Luminal10mg/kg im,患儿约束四肢，接患儿约束四肢，接监护仪。监护仪。2.如伴窒息、缺氧、酸中毒、心衰、休克、如伴窒息、缺氧、酸中毒、心衰、休克、低血糖、低蛋白血症等，须先纠正。低血糖、低蛋白血症等，须先纠正。3.高胆红素血症，无心力衰竭者换血前高胆红素血症，无心力衰竭者换血前1h用白蛋白用白蛋白1g/kg静脉慢注，静
15、脉慢注，Rh溶血病严溶血病严重贫血应先以浓缩重贫血应先以浓缩RBC作部分换血待作部分换血待Hb上升至上升至120g/L以上再行双倍量换血。以上再行双倍量换血。4.冲洗连接管道冲洗连接管道,抽吸肝素生理盐水抽吸肝素生理盐水（10u/ml）冲洗并充满管道，由活塞排）冲洗并充满管道，由活塞排净气泡。净气泡。医护人员准备医护人员准备 医务人员应掌握换血指征，了解患儿病史、诊断、出生日医务人员应掌握换血指征，了解患儿病史、诊断、出生日龄、体重、生命体征及一般状况。龄、体重、生命体征及一般状况。成立换血小组，医护配合，分别担任操作者、助手、监护成立换血小组，医护配合，分别担任操作者、助手、监护记录者和联络
16、者等记录者和联络者等 正确估计和处理换血过程中常见的护理问题，操作前戴口正确估计和处理换血过程中常见的护理问题，操作前戴口罩，严格无菌操作，减少人员流动。罩，严格无菌操作，减少人员流动。换血方法换血方法 1.单管交替抽注法单管交替抽注法 脐静脉或脐动脉插管。脐静脉或脐动脉插管。因对血流动力学的影响较大，缓慢费时，因对血流动力学的影响较大，缓慢费时，同一导管中的进、出致死腔增加，效果同一导管中的进、出致死腔增加，效果不及双管同步法，已经淘汰。不及双管同步法，已经淘汰。换血方法换血方法2.双管同步抽注法双管同步抽注法 辟两条血管通路，抽辟两条血管通路，抽与注同时进行，同步、等量、等时。以与注同时进行，同步、等量、等时。以桡动脉或颞浅动脉抽血，大隐静脉、腋桡动脉或颞浅动脉抽血，大隐静脉、腋静脉或股静脉注血血流较畅。由于穿刺静脉或股静脉注血血流较畅。由于穿刺针套管较细、软、短（约针套管较细、软、短（约1.6cm），抽），抽血不及脐动脉顺畅，如固定不牢，有松血不及脐动脉顺畅，如固定不牢，有松脱出血的危险。也有学者采用外周静脉脱出血的危险。也有学者采用外周静脉-静脉同步换血，以股静脉或颈内静脉抽静
