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1、新生儿机械通气的营养支持新生儿机械通气的营养支持 机械通气是NICU抢救危重新生儿的重要手段，一直以来，正确合理的呼吸机模式和参数被认为是撤机成功的关键，而营养支持在机械通气撤机中的重要性往往被临床所忽视。机械通气患者营养不良的发生率很高，是造成呼吸肌收缩无力或萎缩，以至呼吸机依赖的主要原因之一造成营养不良的原因造成营养不良的原因造成营养不良的原因造成营养不良的原因 不考虑个体情况而套用一个营养配方于多个患者 对存在反流误吸的患者没有采取积极措施 营养支持的监测也做得较少，因而影响了营养支持的效果营养支持的目的营养支持的目的 维持与改善器官、细胞的代谢与功能 通过营养素的药理作用调理代谢紊乱
2、调节免疫功能 增强机体抗病能力 减少蛋白的分解和增加合成 改善潜在和已发生的营养不良状态 促进患者康复 营养支持的目的营养支持的目的 将营养物质经肠道输入称完全胃肠内营养 (Total enteral nutrition,TEN)将营养物质预先制备成可以不经消化而直接为肠道吸收的成分，称要素饮食(Elemental diet)营养支持营养支持 完全胃肠外营养支持 (Total parenteral nutrition support,TPN)TPN系指通过静脉途径给予适量的蛋白质（氨基酸）、脂肪、碳水化合物、电解质、维生素和微量元素，以达到营养治疗的一种方法 临床应用越来越广泛，已成为NICU
3、治疗中不可缺少的一部分微量肠内营养的适应症微量肠内营养的适应症 无肠道喂养禁忌证，但存在胃肠功能不良的新生儿 目的是促进胃肠道功能成熟，改善喂养耐受性，而非营养性喂养微量肠内营养的优点微量肠内营养的优点增加肠粘膜血流增加肠粘膜血流直接为肠粘膜提供营养物质直接为肠粘膜提供营养物质刺激肠道激素和消化液的分泌刺激肠道激素和消化液的分泌刺激肠粘膜增殖，促进肠上皮修复刺激肠粘膜增殖，促进肠上皮修复刺激肠蠕动，维护肠道原藉菌刺激肠蠕动，维护肠道原藉菌保护保护肠粘膜肠粘膜屏障屏障微量肠内营养的优点微量肠内营养的优点 符合生理符合生理 易于消化吸收易于消化吸收 抗原性弱抗原性弱 营养全面营养全面 价格低价格低
4、 安全安全 并发症少并发症少 方法简便方法简便营养选择营养选择 母乳母乳 在保证安全的前提下尽量母乳喂养在保证安全的前提下尽量母乳喂养 婴儿配方乳婴儿配方乳配方乳配方乳 营养成分全面均衡，热卡高，渗透压低 容易消化，吸收：100%完全水解乳清蛋白 40%MCT，直接吸收利用 耐受性好 DHA和核苷酸有利于受损肠粘膜修复 谷氨酰氨改善肠道屏障，促进淋巴细胞产生肠外营养支持肠外营养支持 当新生儿不能耐受经肠道喂养时，完全由静脉供给热量、液体、蛋白质、糖类、脂肪、维生素和矿物质等来满足机体代谢及生长发育需要的营养支持方式肠外营养适应症肠外营养适应症 经胃肠道摄入不能达到所需总热量70，或预计不能经肠
5、道喂养3d以上 如先天性消化道畸形：食管闭锁、肠闭锁 获得性消化道疾患：短肠综合征、坏死性小肠结肠炎、顽固性腹泻等 早产儿(低出生体重儿、极低和超低出生体重儿)，宫外发育迟缓等能量的来源能量的来源 在肠外营养中最佳的非蛋白质能量来源应是糖和脂肪所组成的双能源 总热量251334.7 kJ(kgd)碳水化合物（一）碳水化合物（一）肠外营养中最佳碳水化合物应是葡萄糖 食物中大部份碳水化合物都是以葡萄糖形式到达机体组织 血糖水平监测不仅容易做而且花费少 葡萄糖在过去肠外营养中，常作为唯一能量来源碳水化合物（二）碳水化合物（二）开始剂量为4-8 mg/(kgmin)，按12 mg/(kg.min)的速
6、度逐渐增加，最大剂量不超过1114 mg/(kg min)注意监测血糖 新生儿不推荐使用胰岛素脂脂 肪肪 在肠外营养中提供脂肪和糖-双重非蛋白能量具有多个优点：（1）单位体积含热卡量高 （2）脂肪和葡萄糖组成的双重能量系统比单一能量系统代谢 更为有效，它具有更佳的省氮效应，为达到氮平衡所消耗的能量相对较少 （3）能避免单独输注葡萄糖引起的高血糖、肝脏的脂肪浸润等并发症，另外CO2产出减少，减轻肺组织负荷 （4）水、钠潴留显著减少 （5）防止必需脂肪酸的缺乏 脂肪乳剂热卡摄入常用比例占到总热卡的30-50%，最高为85%脂肪乳剂脂肪乳剂1.出生24 h后即可应用2.早产儿建议采用20脂肪乳剂，中
7、长链混合型脂肪乳剂优于长链脂肪乳剂3.剂量从0.5-1.0(kg.d)开始，足月儿无黄疸者从1.0-2.0 g/(kg.d)开始，按0.5 g/(kg.d)的速度逐渐增加，总量不超过3g(kg-d)氨基酸氨基酸1.氨基酸:推荐选用小儿专用氨基酸2.出生后1224 h即可应用(肾功能不全者例外)，从1.02.0 g/(kg.d)开始，早产儿建议从1.0 g/(kg.d)开始按0.5 g/(kg.d)的速度逐渐增加，足月儿可增至3g/(kg.d)，早产儿可增至3.5(kg.d)3.氮：非蛋白质热量=1g：418.4836.8 kJ电解质电解质应每天供给，推荐需要量见表应每天供给，推荐需要量见表电解
8、质电解质mmol/kg.d 早产儿早产儿 足月儿足月儿钠钠 2.0-3.0 2.0-3.0钾钾 1.0-2.0 1.0-2.0钙钙 0.6-0.8 0.5-0.6磷磷 1.0-1.2 1.2-1.3镁镁 0.3-0.4 0.4-0.5维生素与微量元素维生素与微量元素 维生素 肠外营养时，需补充13种维生素，包括4种脂溶性维生素和9种水溶性维生素 临床上一般应用维生素混合制剂 微量元素 临床上一般应用微量元素混合制剂输注方式输注方式 在在中国新生儿营养支持临床应用指南中国新生儿营养支持临床应用指南中建议采用中建议采用All-in-OneAll-in-One方式，即将所有肠方式，即将所有肠外营养成
9、分在无菌条件下，混合在一个容外营养成分在无菌条件下，混合在一个容器中进行输注器中进行输注优缺点优缺点 优点：易管理，减少相关并发症，有利于优点：易管理，减少相关并发症，有利于各种营养素的利用，并节省费用各种营养素的利用，并节省费用 缺点：混合后不能临时改变配方缺点：混合后不能临时改变配方配制配制 肠外营养支持所用营养液，根据当日医嘱在层流室或配制室超净台内，严格按无菌操作技术进行配制 混合顺序 电解质溶液(10NaCI、10KC1、钙制剂、磷制剂)、水溶性维生素、微量元素制剂，先后加入葡萄糖溶液或(和)氨基酸溶液 将脂溶性维生素注入脂肪乳剂 充分混合葡萄糖溶液与氨基酸溶液后，再与经步骤配制的脂
10、肪乳剂混合 轻轻摇动混合物，排气后封闭备用保存保存 避光、4保存，无脂肪乳剂的混合营养液尤应注意避光 建议现配现用 国产聚氯乙烯袋建议24 h内输完出现下列情况慎用或禁用肠外营养出现下列情况慎用或禁用肠外营养1、休克，严重水、电解质、酸碱失衡未纠治时，禁用以营养支持为目的的补液2、严重感染、严重出血倾向、出凝血指标异常者，慎用脂肪乳剂3、血浆TG2.26 mmol/L(200 mg/dL)时，暂停使用脂肪乳剂，直至廓清4、血浆胆红素170 umol/L(10 mg/dL)时，慎用脂肪乳剂5、严重肝功能不全者，慎用脂肪乳剂与非肝病专用氨基酸6、严重肾功能不全者，慎用脂肪乳剂与非肾病专用氨基酸新生
11、儿肠外营养检测表新生儿肠外营养检测表检测检测 项目项目 第第1周周 稳定后稳定后摄入量摄入量 能量能量 qd qd 蛋白质蛋白质 qd qd临床体征临床体征 皮肤弹性、囟门皮肤弹性、囟门 qd qd观察观察 黄疸、水肿黄疸、水肿 qd qd生长参数生长参数 体重体重 qd-qod biw-tiw 头围头围 qw qw体液平衡体液平衡 出入量出入量 qd qd实验室检查实验室检查 血常规血常规 biw-tiw biw-tiw 血血Na,K,Cl biw qw 血血Ca,P,Mg biw qw 肝功、肾功肝功、肾功 qd qw-qow 血脂血脂 qd pm 血糖血糖 qd-qid pm 尿糖尿糖
12、同上同上 同上同上 2010 ESPGHAN 早产儿肠内营养的建议早产儿肠内营养的建议 早产儿早期喂养 NEC(早产/缺血缺氧/感染/畸形）早期微量喂养0.5 1 ml/kg/hour 1 2 周2010 ESPGHAN 早产儿肠内营养的建议早产儿肠内营养的建议 早产儿早期喂养 NEC(早产/缺血缺氧/感染/畸形）NEC 诊断明确 暂停肠内营养2010 ESPGHAN 早产儿肠内营养的建议早产儿肠内营养的建议 生后24小时开始静脉营养；生后3-4天内开始微量胃肠道内喂养；首选：亲生母亲的乳汁，6-24小时内直接喂养；母乳3-4冷藏可储存5天，超过5天需冷冻储藏。2010 ESPGHAN 早产儿
13、肠内营养的建议早产儿肠内营养的建议 若患儿在气管插管机械通气状态，选用鼻饲胃管；若患儿在CPAP或自主呼吸状态下，则用经口胃管 按时予以间断性胃肠喂养（持续性经幽门喂养仅在严重喂养不耐受中使用）；全浓度喂养：若能耐受，每天增加10-30ml/kg。、新生儿肺透明膜病液体治疗、新生儿肺透明膜病液体治疗体液紊乱特点 除早产儿体液代谢特点外，还有:(1)心肌收缩力下降，心排量减少，导致肾组织灌注不足，尿量减少而使肺液进一步增加，损伤肺功能;(2)毛细血管通透性增加，组织间液增加，影响有效循环血量，呈低容量状态;(3)抗利尿激素分泌增多，导致水储留和稀释性低血钠。上述因素均产生液体潴留（早期）而少尿，
14、病情稳定后（24天后）可出现自发性利尿。NRDS患儿正压通气时也可引起肾脏灌流减少和ADH分泌增加。多采用略保守方案，原则是：既要保证器官灌注良好，又不影响肺换气。开始复苏阶段液体疗法的目的：建立抢救给药途径；纠酸、扩容、防治休克(适当扩容）；预防低血糖等；限钠；可不必给维持液，以不扩张细胞外液为原则。维持液限制阶段 此阶段血糖多正常，因细胞外液收缩，患儿出现利尿，故此阶段的主要目的：供给尽可能少的液体量和必须的钠盐，以避免电解质紊乱和脱水。允许在35天之内体重下降15或更多（以无脱水为度）。维持液放宽阶段在肺功能改善和利尿后，尿量开始减少，营养供给成为液体疗法主要内容。补液（生理）参考方案第
15、1天：体重1000g者7090ml/kg；1250g者6070ml/kg；1250g者 5060ml/kg。以后每日增加1020ml/kg，直至100120（或140）ml/kg.d（1周后）。输糖速度为：45mg/kg.min(血糖低者增输糖速率)。机械通气时应注意防止补液过多（下同）。出生第1天即出现低钠血症者，可能反应液量过多。出生后应每日监测体重，如每天体重减少2，表示液量过多；如每天体重下降5时需增加液量。利尿期后如任何8小时排尿量低于0.5ml/kg/h，在排出肾脏疾病或药物等因素影响后应增加输液量。限制液体时，应在短期内维持钠于轻度负平衡状态。利尿开始之前不需补充电解质，利尿开始
16、之后，应补充钠盐，每天23mmol/kg，钾盐每天12mmol/kg。如体重下降不显著而出现低钠血症，则如体重下降不显著而出现低钠血症，则可能为抗利尿激素分泌过度所致的稀释可能为抗利尿激素分泌过度所致的稀释性低血钠，此时液疗应以限制水入量为性低血钠，此时液疗应以限制水入量为主。主。合并合并PDAPDA时限制输液量，时限制输液量，100ml/kg.d100ml/kg.d，必要时予呋塞米。若必要时予呋塞米。若1 12 2周仍无利尿时，周仍无利尿时，为防止发生为防止发生BPDBPD应限制液体入量，并应用应限制液体入量，并应用呋塞米、激素和支气管扩张剂等。呋塞米、激素和支气管扩张剂等。ALL/ARDS的特征是非心源性肺水肿，因此，通过积极液体管理改善患者肺水肿具有重要意义。液体管理既要能维持合适的血容量，保证血液动力学稳定和重要器官灌注；又不加重肺水肿（不影响肺换气功能）。极低/超低体重儿摄入液量过多，可发生PDA、BPD、NEC和心衰等；入量不足又可导致脱水、电解质和酸碱平衡紊乱。因此在液体治疗时应精确计算液体量。出生前56天体重可下降515，初期液体疗法如下表。以后应调整液量维持稳定体重直
