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1、尿石症尿石症UrolithiasisUrolithiasis第一节 概述l尿石症是泌尿外科的常见病尿石症是泌尿外科的常见病l19011901年考古发现公元前年考古发现公元前48004800年古埃及木乃伊体内膀胱结石年古埃及木乃伊体内膀胱结石l1919世纪中叶德国医生世纪中叶德国医生SimonSimon首次成功实施肾切除术治疗肾结石首次成功实施肾切除术治疗肾结石l19801980年年2 2月体外冲击波碎石术（月体外冲击波碎石术（ESWLESWL）问世）问世l此后，各种体内腔道碎石技术取得进展此后，各种体内腔道碎石技术取得进展尿石成分晶体晶体9797草酸钙、磷酸钙、胱氨酸草酸钙、磷酸钙、胱氨酸尿酸
2、、磷酸铵镁尿酸、磷酸铵镁基质基质3 3一种类似尿粘蛋白的物质一种类似尿粘蛋白的物质氨基己糖结合水氨基己糖结合水成石机制成石物质尿饱和度成石物质尿饱和度尿结晶抑制因子尿结晶抑制因子尿液中外来颗粒尿液中外来颗粒异质性成核异质性成核晶核形成晶核形成结晶生长结晶生长结晶聚集结晶聚集结晶滞留（临床结石）结晶滞留（临床结石）过饱和尿液中的离子过饱和尿液中的离子不断沉积到晶核表面不断沉积到晶核表面晶核或结晶相互晶核或结晶相互聚合形成晶体颗粒聚合形成晶体颗粒结晶或聚集体通过基质结晶或聚集体通过基质附着于肾集合管水平细胞附着于肾集合管水平细胞吸附在晶体表面的吸附在晶体表面的生长点，阻止结晶的生长点，阻止结晶的成
3、核、生长、和聚集成核、生长、和聚集代谢异常代谢异常草酸钙结石草酸钙结石磷酸钙结石磷酸钙结石胱氨酸结石胱氨酸结石尿酸结石尿酸结石特发性、代谢性、遗传性特发性、代谢性、遗传性可能系多基因遗传性疾病可能系多基因遗传性疾病特发性、代谢性、遗传性特发性、代谢性、遗传性多系常染色体显性遗传多系常染色体显性遗传多见于高尿酸血症患者多见于高尿酸血症患者先天性肾小管功能紊乱先天性肾小管功能紊乱罕见的常染色体隐性遗传罕见的常染色体隐性遗传局部因素局部因素尿路感染尿路感染尿路梗阻尿路梗阻尿路异物尿路异物地理环境地理环境和气候和气候饮食饮食环境因素环境因素药物药物尿路粘膜充血、水肿、尿路粘膜充血、水肿、甚至糜烂或脱落
4、甚至糜烂或脱落局部溃疡、肉芽肿或局部溃疡、肉芽肿或瘢痕性狭窄，偶尔并发恶变瘢痕性狭窄，偶尔并发恶变肾积水和肾功损害肾积水和肾功损害病理结石结石梗阻梗阻感染感染合并合并尿液瘀滞尿液瘀滞结晶析出和沉淀结晶析出和沉淀第二节 上尿路结石l临床上肾结石约占上尿路结石的临床上肾结石约占上尿路结石的35，输尿管结石约占上尿路结石的，输尿管结石约占上尿路结石的65。l左右两侧的发生率相似左右两侧的发生率相似l双侧肾结石约占双侧肾结石约占10临床表现疼痛疼痛血尿血尿并发症症状并发症症状疼痛疼痛程度与结石部位、大小、活动与否、有无并发症及其程度等因素有关程度与结石部位、大小、活动与否、有无并发症及其程度等因素有关
5、 肾绞痛肾绞痛突发性严重疼痛突发性严重疼痛腰部或胁部开始，沿输尿管向下放射到膀腰部或胁部开始，沿输尿管向下放射到膀胱或睾丸胱或睾丸疼痛多呈阵发性疼痛多呈阵发性伴有精神恐惧、面色苍白、坐卧不安，伴有精神恐惧、面色苍白、坐卧不安，恶恶 性、呕吐性、呕吐上腹部或腰部钝痛或隐痛上腹部或腰部钝痛或隐痛大结石在肾盂、肾盏活动性小大结石在肾盂、肾盏活动性小输尿管结石引起的疼痛输尿管结石引起的疼痛输尿管绞痛输尿管绞痛上段输尿管结石上段输尿管结石胁腹部剧痛，并向下腹部放射胁腹部剧痛，并向下腹部放射中段输尿管结石中段输尿管结石绞痛位于中下腹部，右侧结石绞痛位于中下腹部，右侧结石 易与阑尾炎相混淆易与阑尾炎相混淆下
6、段输尿管结石下段输尿管结石绞痛位于下腹部，并向腹股沟、阴绞痛位于下腹部，并向腹股沟、阴囊或大阴唇放射；囊或大阴唇放射；结石在输尿管膀胱连接处，则表现结石在输尿管膀胱连接处，则表现耻骨上区绞痛伴有膀胱刺激症状耻骨上区绞痛伴有膀胱刺激症状肾积水引起肾积水引起腰部胀痛腰部胀痛血尿血尿疼痛伴发血尿是肾、输尿管结石的特征性表现疼痛伴发血尿是肾、输尿管结石的特征性表现u一般轻微一般轻微u多为镜下血尿多为镜下血尿u少数病人唯一临床表现少数病人唯一临床表现尿砂尿砂少数病人可有间断少数病人可有间断排出尿砂的病史排出尿砂的病史其他症状其他症状并发尿路感染作为主要临床表现并发尿路感染作为主要临床表现诊断l结石本身的
7、诊断 即有无结石，结石的部位、体积、数目和形状即有无结石，结石的部位、体积、数目和形状l结石并发症的诊断 尿路感染、梗阻程度和肾功损害等尿路感染、梗阻程度和肾功损害等l结石病因的评估病史极有帮助病史极有帮助腰痛与血尿相继出现时应首先考虑腰痛与血尿相继出现时应首先考虑有尿砂排出史基本可确诊有尿砂排出史基本可确诊了解饮食习惯、服药史、家族史、感染史了解饮食习惯、服药史、家族史、感染史查明结石病因查明结石病因实验室检查实验室检查影像学检查影像学检查实验室检查实验室检查尿液检查尿液检查尿中红细胞是提示结石的重要证据尿中红细胞是提示结石的重要证据尿中白细胞出现提示存在尿路感染尿中白细胞出现提示存在尿路感
8、染结晶尿可推测结石的成分结晶尿可推测结石的成分尿细菌培养可为选用抗生素提供参考尿细菌培养可为选用抗生素提供参考实验室检查实验室检查血液检查血液检查钙钙磷磷钠钠钾钾氯氯尿酸尿酸肌酐肌酐尿素氮尿素氮二氧化碳结合力二氧化碳结合力甲状旁腺激素甲状旁腺激素结石的病因结石的病因肾功情况肾功情况甲旁亢甲旁亢血钙升高、血磷降低血钙升高、血磷降低PTH升高升高肾小管酸中毒肾小管酸中毒血氯升高、血钾降低血氯升高、血钾降低二氧化碳结合力降低二氧化碳结合力降低痛风痛风血尿酸升高血尿酸升高实验室检查实验室检查结石成分分析结石成分分析确诊结石性质的方法确诊结石性质的方法制订结石预防措施和选择溶石药物的重要依据制订结石预防
9、措施和选择溶石药物的重要依据有助于缩小结石代谢评估的范围有助于缩小结石代谢评估的范围偏光显微镜法偏光显微镜法红外光谱法红外光谱法化学定性法化学定性法测定结石成分的测定结石成分的原子团和离子原子团和离子直接测定结石的直接测定结石的化合物成分化合物成分直接鉴定结石的直接鉴定结石的晶体成分和结构晶体成分和结构实验室检查实验室检查24小时尿定量分析小时尿定量分析临床上许多结石病因的诊断标准临床上许多结石病因的诊断标准对结石形成的代谢因素对结石形成的代谢因素和环境因素的总体评估和环境因素的总体评估分别在分别在随机饮食随机饮食和和限制饮食限制饮食的条件下的条件下定量测定定量测定24小时尿小时尿尿量尿量 钙
10、钙 镁镁 草酸盐草酸盐 尿酸尿酸 枸橼酸盐枸橼酸盐 磷酸盐磷酸盐 胱氨酸胱氨酸影像学检查影像学检查B超超肾、输尿管结石筛选性和随诊性检查手段肾、输尿管结石筛选性和随诊性检查手段特征：高回声区伴声影特征：高回声区伴声影 可了解肾积水及其程度、肾皮质的厚度可了解肾积水及其程度、肾皮质的厚度 可发现某些与结石相关的泌尿系疾病可发现某些与结石相关的泌尿系疾病影像学检查影像学检查泌尿系平片泌尿系平片诊断肾、输尿管结石最基本的检查方法诊断肾、输尿管结石最基本的检查方法90的肾、输尿管结石为的肾、输尿管结石为X线线不透光结石，在不透光结石，在KUB表现为高密度影表现为高密度影影像学检查影像学检查IVU不但是
11、上尿路结石的确诊方法，不但是上尿路结石的确诊方法，而且是制订治疗方案的重要依据而且是制订治疗方案的重要依据全面了解分肾功能状态、尿路梗阻（积水）的程度全面了解分肾功能状态、尿路梗阻（积水）的程度以及与结石形成有关的泌尿系异常和潜在性局部因素以及与结石形成有关的泌尿系异常和潜在性局部因素全面了解分肾功能状态、尿路梗阻（积水）的程度全面了解分肾功能状态、尿路梗阻（积水）的程度以及与结石形成有关的泌尿系异常和潜在性局部因素以及与结石形成有关的泌尿系异常和潜在性局部因素影像学检查影像学检查RP是对是对IVU的一种补充性形态学检查方法的一种补充性形态学检查方法 适用于下列情况适用于下列情况u 因碘过敏而
12、无法施行因碘过敏而无法施行IVUu 因因IVU显影效果不佳而影响结石的诊断显影效果不佳而影响结石的诊断u 在结石的远端疑有输尿管梗阻，需经输在结石的远端疑有输尿管梗阻，需经输 尿管导管注入空气，加大反差尿管导管注入空气，加大反差影像学检查影像学检查MRU影像学检查影像学检查CT能分辨出能分辨出0.5mm的微小结石的微小结石可显示任何成分的结石可显示任何成分的结石与结石有关的其他与结石有关的其他CT征象：肾或输尿管积水、肾肿大及肾周积液征象：肾或输尿管积水、肾肿大及肾周积液治疗清除结石清除结石保护肾功能保护肾功能去除病因去除病因防止结石复发防止结石复发目的目的治疗方法治疗方法保守治疗保守治疗外科
13、治疗外科治疗直径直径4mm的结石的结石90可自行排出可自行排出取决于结石的体积取决于结石的体积较大的结石较大的结石顽固性肾绞痛顽固性肾绞痛复发性尿路感染复发性尿路感染持续性尿路梗阻持续性尿路梗阻代谢活跃性结石代谢活跃性结石保守治疗保守治疗水化疗法水化疗法止痛治疗止痛治疗不同成分结石的防治不同成分结石的防治缩短游离晶体颗粒滞留缩短游离晶体颗粒滞留促进较小结石自行排出促进较小结石自行排出降低成石物质的尿饱和度降低成石物质的尿饱和度减少并发尿路感染机会减少并发尿路感染机会麻醉性镇痛剂麻醉性镇痛剂非类固醇性抗炎药非类固醇性抗炎药M胆碱受体阻滞剂胆碱受体阻滞剂针灸疗法针灸疗法外科治疗外科治疗体外冲击波碎
14、石术（体外冲击波碎石术（ESWL）开放式手术治疗开放式手术治疗经皮肾镜碎石术经皮肾镜碎石术输尿管镜取石术输尿管镜取石术ESWL已成为治疗肾与输尿管结石的首选方法已成为治疗肾与输尿管结石的首选方法工作原理工作原理适应证：适应证：直径为直径为525mm的肾结石的肾结石15mm以下的输尿管非嵌顿结石以下的输尿管非嵌顿结石经皮肾镜碎石术（经皮肾镜碎石术（PCNLPCNL）主要用于治疗一些主要用于治疗一些复杂性肾结石复杂性肾结石鹿角形肾结石鹿角形肾结石多发性肾结石多发性肾结石胱氨酸结石胱氨酸结石输尿管镜取石术输尿管镜取石术用作中、下段输用作中、下段输尿管结石治疗的尿管结石治疗的第一线选择第一线选择开放式手术治疗开放式手术治疗思考问题：l上尿路结石开放式手术治疗的适应证？l手术方法有哪些？l上尿路结石的治疗原则和顺序？
