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1、 深部真菌感染诊断与治疗深部真菌感染诊断与治疗真菌n定义：具有真正细胞核和完整细胞器的微生物 n种类繁多 约10-25万种n霉菌：毛、青、曲、根霉菌n酵母：假丝酵母菌n蕈子：为大型真菌，如蘑菇、香菇、草菇、木耳、银耳等 n病原性真菌 约300种n致病性真菌n条件致病性真菌病原性真菌n念珠菌 占80，最常见的深部真菌感染的病原n曲霉菌 所占比例仅次于念珠菌n新型隐球菌 少见，但严重，主要侵犯中枢神经系统n荚膜组织胞浆菌：为致病性真菌n其他：毛霉菌、足放线菌、镰刀菌、球/毛孢子菌等组织胞浆菌新隐球菌念珠菌曲霉菌病原性真菌病原性真菌构成病原性真菌n念珠菌n分类n白色念珠菌：最常见，约占34，在念珠菌
2、中致病力最强。n非白色念珠菌：热带念珠菌、光滑念珠菌、近平滑念珠菌、克柔念珠菌、葡萄牙念珠菌、季也蒙念珠菌等。n发病率增加，尤其非白色念珠菌增加n耐药菌株呈上升趋势，可能与氟康唑广泛经验性应用有关。n相关死亡率升高。n呼吸道感染最多见，其次为泌尿道和肠道。病原性真菌念珠菌分类病原性真菌菌n曲霉菌n分类n烟曲霉菌（最常见）、黄曲霉菌、土曲霉菌、黑曲霉菌n发病率增加n血液肿瘤及造血干细胞移植及实体器官移植、中性粒细胞持续减少(3周)、GVHD、皮质激素治疗等是侵袭性曲霉菌感染的危险因素。n易误诊、漏诊n预后差，病死率高n最常侵犯的器官是肺脏真菌感染流行病学n发病率 n美国国家医院内感染监测中心(N
3、NIS)资料 19801990年真菌感染率增加2倍；2004年真菌感染率为20世纪90年代的2.4倍。n我国医院感染监控网资料 占院内感染比例：19931996年13.9%；19981999年 17.1%；19992000年24.4。n死亡率n深部念珠菌感染死亡率30-40%；在2000年，念珠菌血症是美国血液系统感染第4大常见死亡原因；曲霉菌感染病死率50-100%。易感因素n免疫功能低下n中性粒细胞减少或缺乏 30%n免疫抑制剂n细胞毒性药物n移植：骨髓移植/器官移植n先天性/后天性免疫缺陷(ASID)n广谱抗生素应用n肾上腺皮质激素n大手术/大面积烧伤n其他：静脉外营养/侵入性检查及治疗
4、（导管、呼吸机）血液科、ICU、免疫科发病率高危险因素 (2001年欧洲深部真菌感染治疗指南年欧洲深部真菌感染治疗指南)n中性粒细胞0.5109L，持续 10 天n给予适宜广谱抗生素治疗后仍持续发热4 天nT38或36，并有下列情况之一者：n前60 d内曾有中性粒细胞减少，并10 天；n前30 d曾用免疫抑制剂；n既往有深部真菌感染史；nAIDS；n器官移植给予免疫抑制剂者，应用激素 3周。高危因素（2001年欧洲深部真菌感染治疗指南）n中性粒细胞 0.1 X 109 L，3周；n中性粒细胞 0.5 X 109 L，5周；n有热带念珠菌定植n无关供者或配型不合的亲属造血干细胞移植，器官移植给予
5、免疫抑制剂者，皮质激素1 mgkg、中性粒细胞 0.1X 109L，持续1周，或皮质激素2 mgkg，持续 2周；n大剂量化疗者。发病机制n免疫系统损害导致真菌过度繁殖n广谱抗生素抑制肠道正常菌丛，导致真菌繁殖n各种原因干扰胃肠粘膜完整性，导致真菌移行繁殖侵袭方式n内源性感染：胃肠道跨膜渗透，其它部位顺序扩散n水平传播：爆发性感染(医护人员手或各种导管传播）真菌感染分类n浅部真菌感染n表皮、毛发、甲板、粘膜的真菌感染n深部真菌感染(DFI)/侵袭性真菌感染(IFI)/系统性真菌感染(SFI)n是指角质层以下的真菌感染(包括各系统的、组织器官或血液)，如 真菌性肺炎、真菌性败血症、真菌性脑膜炎等
6、n发病率高，以肺部感染最多见，其次是中枢神经系统、消化系统和 播散性真菌。n早期确诊困难，误诊、漏诊率高。n严重、病死率高。深部真菌感染病原60%16%12%8%4%深部真菌感染临床表现n无特异性n呼吸道感染：发热、咳嗽、咳痰、痰液粘冻状或拉丝 状，胸痛、呼吸增快、声音嘶哑。n消化道：发热、腹痛、腹泻、呕吐，吞咽困难。n中枢神经系统：发热、头痛、颅内高压表现等。常见深部真菌病n肺曲菌病 n肺曲菌球（寄生空洞型）：最常见，无明显全身症状，但可反复咯血和咳嗽，肺部X线典型表现为孤立的新月形透亮的球型病灶。n变态反应性支气管肺曲菌病：一般发生在变应性体质基础上，呈反复发作性喘息，发热，咳嗽，咳棕色痰
7、栓，咯血，体检肺部有哮鸣音，浸润部位有细湿罗音。X线示：肺叶、段分布的浸润病灶，常为游走性，可有肺不张或肺气肿，血中嗜酸细胞计数升高。n侵袭性肺曲菌病：病情严重，有发热、咳嗽、咳脓痰（粘胨或拉丝状）、胸痛、咯血、呼吸困难以及播散到其他器官引起的症状和体征。体检发现肺部有干、湿性罗音。x线早期出现局限性或双肺多发性浸润，或结节状阴影。病灶常迅速扩大，融合实变或坏死形成空洞。常见深部真菌病n中枢神经系统真菌病n病原菌：新型隐球菌最常见n初期症状隐袭，表现为头痛，精神行为异常，间歇性发热或假性脑膜炎，后期可有高热及高颅压综合征。n脑脊液检查：细胞数38或36，给予适宜广谱抗生素治疗后仍持续发热4 天
8、；或起初有 效，但3-5天后再出现发热病人；n临床高度怀疑真菌感染病灶的存在n药物n两性霉素Bn伏立康唑 疗 程n目前尚无统一标准n末次阳性真菌培养后14天n白色念珠菌：疗程为24周n新隐球菌、曲霉菌和毛霉菌感染的疗程需6个月至2年。预 防n合理使用抗生素及激素n严格消毒隔离n房间通风良好，阳光充足，保持干燥，定期紫外线消毒。n医护人员严格无菌操作n福尔马林熏蒸被真菌感染的病房；n口腔护理n用5碳酸氢钠溶液或大蒜浸液嗽口。n药物预防预 防n药物预防n适应症n接受强烈化疗、糖皮质激素治疗、严重粒细胞缺乏和造血 干细胞移植术后合并GVHD的高危患者。n中性粒细胞小于1.0 x109/L，持续1周可以开始应用。n药物n氟康唑 3-6mgkg，但会选择性出现对氟康唑耐药的真 菌，如克柔念珠菌、光滑念珠菌、曲霉菌。n伊曲康唑，3-5 mgkg，接受伊曲康唑的患者较接受氟康唑的患者，曲霉菌感染率较低。n疗程一般为2-4周。
