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1、科室质控科室质控ABC 质控 控什么-看看 做的事 符合不符合标准 质控 怎么做？从 每天 做的事 抓起-就是质控工作的入手点科室质控科室质控手术手术临床临床路径路径病病 历历质质 量量病例病例讨论讨论合理合理用药用药业务业务学习学习举例一：科室质量控制 3、4级级手手术术率率住院前三位病住院前三位病种种危重患者危重患者抢抢救成功率救成功率单单病病种种治愈率治愈率并发并发症症发发病率病率科室科室专项专项特色指特色指标标单单病病种种人均人均费费用用强强调调科室科室医疗质医疗质控指控指标标病人病人满满意度意度医医院感染率院感染率院感漏院感漏报报率率抗菌抗菌药药物使用率物使用率抗菌抗菌药药物使用强度
2、物使用强度确定质控评估指标确定质控评估指标平均住院日平均住院日非非计划计划再次手再次手术发术发生率生率15天再入院病人率天再入院病人率科室质控科室质控ABC 科室质控A 看看 每人 每天 做的事科室质控A每天做的事：1、早上提前上班、开早会2、早会后 落实早会内容3、查房4、下医嘱 排手术5、落实特殊事项6、出门诊、做手术7、会诊 特殊检查 治疗术8、下班前 再次查房早会 要点一、值班交接班目的：落实核心医疗制度-保证病人24小时有医师关注交班的内容：1、新入病人（门诊、急诊、转诊）-首诊医生负责制度 2、手术病人 3、危重病人/抢救情况-抢救制度 4、出院、转出、死亡病人 5、主治医师交班的
3、病人 6、其他情况二线医师补充：要求1、与护士交班一致 2、病人处理情况要在病历、交班本、科室记录本中规范记录二、科主任讲话要点：1、点评交班内容 2、强调制度、规范 3、传达医院指示 4、布置科室的工作、提出要求早交班后 查看重点交班内容：交接班记录本-是否规范 急诊入院、一级护理/特殊病人：首程-制度 病情变化的病人：病程、抢救、会诊记录-制度 死亡病人：抢救记录、死亡记录-人员、记录本 病人术后病程、手术记录 其他重要事项查房、下医嘱、排手术 上级医师查房，同时查看-制度落实 1、病程记录的内容是否到位 2、各项医嘱是否执行 3、各项检查报告单是否回复 4、各项知情同意书签署是否规范、完
4、善三级查房制度（副）主任医师查房要点：1、审查新入院、重危病人的诊断、治疗计划 2、决定重大手术、及特殊检查、特殊治疗 3、抽查医嘱、病历、护理质量：病程记录的内容是否到位；各项医嘱是否执行；各项检查报告单是否回复；各项知情同意书签署是否规范、完善 4、结合临床病例考核下级医师“三基”掌握情况 5、分析病例，讲解有关重点疾病的治疗进展 6、听取医疗、护理的意见和病人的意见 科主任每次查房情况应记录到科主任手册中（行政查房）永恒的原则 看好门诊 管好病人 做好手术 算好费用 教好下级 搞好科研 不 做 坏 事主治医师查房要点 主治医师要对本组所管病人进行系统查房 1、听取并指导住院医师对病情和诊
5、疗计划的分析 2、检查医嘱执行情况 3、倾听病人陈述、了解病人情况变化、决定进一步治疗措施（会诊）、报告主任建议病例讨论等 4、决定一般手术和必要的检查、治疗。5、检查住院医师的病历书写质量住院医师查房的要求 1、每天上、下午两次查房，对危重病人24小时随时查房。2、全面了解病人情况，做好医患沟通。3、检查医嘱执行情况，分析各项检查结果。4、及时书写病程记录、及时报告病情变化和诊疗困难 5、下班前要把特殊病人向值班医师交班 6、上级医师查房去，住院医师要做好查房的准备（病例、x线片、各项检查结果、所需用的检查器材等）7、及时请上级医院签名确认上级医师查房记录查房 特别要求 1、新入院（转入）病
6、人：48小时内应有主治医师查房 2、新入院的危重病人：主治医师应立即查房，体现在首程中 3、危重病人：24小时应有主任（副）医师查房 4、手术病人：术前、术后都应有手术医师查房下医嘱 权限 1、抗菌药物合理使用 依据 抗菌药物分级管理 2、知情同意 3、审批安排手术手术分级管理制度-主刀医生权限-医院批准术前讨论制度1、术前讨论的病例类型-5类2、按讨论要求的内容-逐一论证，每个人都要发言。3、是否请相关科室人员参加术前小结 重点1、适应症、禁忌症（相对、绝对）2、本例疾病特点、其他疾病是否达到其他专科的要求。3、术前准备/重要检查、病人安全的保障方案要一一落实全科统一合理安排手术原则值班医师
7、不上门诊、不参加手术科室质控A 下完医嘱 排好手术 对特殊情况 应当向当班护士交代清楚（口头或纸质）处理完经管病人 出门诊：8:00准时看门诊病人 手术：9:00准时划第一刀 当日有门诊或手术的医师 应当提前半小时到病房完成查房工作-大量医嘱的调整一般在前一日下午查房时就要考虑好手 术 术前一定要 1、再次询问 病人身体状况是否有变化 2、检查 重要的术前检查是否完成 该停的手术一定要停，不能拿生命赌一把！会 诊 何为会诊？会诊的礼节：1、去会诊，提前和主管医师联系 2、来会诊，护士应及时通知主管医师 3、科主任会诊至少应有主治医师陪同 会诊意见是否采纳，1、至少应由主治医师确定 2、综合考虑
8、有创操作 有创性特殊检查、治疗术 1、首先要把好资准入格关 2、知情同意 3、操作前要先检查急救设施是否完善 4、其他科室的医师操作时，至少本科的主治医师陪同。科室质控科室质控ABC 科室质控B 科主任 科室质控第一责任人科室质控B科主任对科室工作安排每周 应该有 确定的工作日程科室质控B 科室工作安排表周一周一周二周二周三周三周四周四周五周五周六周六上午科主任查房日院 长查房日下午大内科活动业务学习讨论日科周会院周会科室质控B 每周抓好两个重要工作日 主任查房日 病例讨论日科主任查房日 性质：具备行政与教学职责 目的：了解科室重点病人情况 保持医疗工作秩序 规范诊疗、护理行为 要求：全体医师
9、、护士长、责任护士参加 即使无新的事项或内容也必须复习核心医疗制度、诊疗规范-提问、考核病例讨论日 每周肯定有可讨论的病例！术前病例讨论、疑难病例讨论、死亡病例讨论、教学病例讨论-如果没有-你的科室有问题-水平？制度？病例讨论日 目的：事先讨论-确保安全、规范 事后讨论-吸取经验、教训 内容：讨论病例-业务学习 检查质量 点评工作事项科室质控科室质控ABC 科室质控C 每月一次的科室质控会议科室质控C 科室质控会议怎么开？科室质控会 基本要求 1、首先清楚科室每月的质控内容 2、明确那些人负责哪些质控项目 3、开会前，每个人负责质控的人要把自己负责的质控项目 完成科室质控会 内容 1、逐项梳理
10、、查找缺陷和突出成绩 2、分析缺陷原因、提出整改措施和要求 3、决定：对缺陷责任人的惩戒 对突出成绩的表扬奖励科室质控C 科室月度主要质控 项目 指标 运行指标 质量指标 费用 满意度主要质控 项目 指标 量的指标：人次 住院日 床位 外埠患者 4类 门诊人次 出院人次 手术人次 重大手术例数 抢救人次 死亡人数等 出院病人平均住院日 择期手术术前平均住院日 出院患者外埠比例主要质控 项目 指标 质的指标：诊断 疗效 并发症 3类 无菌手术切口 甲级愈合率 急危重症 抢救成功率 无菌手术切口 感染率 手术并发症 发生率 院内感染 发生率主要质控 项目 指标 费用指标：6项 门诊病人次均费用 住院病人次均费用 住院床日均费用 药占比（门诊 住院）抗菌药物 合理用血主要质控 项目 指标 医疗文书 满意度：6项 甲级病案率 处方合格率 医院感染漏报率 法定传染病上报率 病案归档率 病人满意度科室质控C 做好科室质控记录职能科室如何监管 做出每月的监督检查计划：（具体到每一周）目标-科室 内容-督查表：项目、标准、问题、整改方案和时间、追踪结果 分析-整改、提高
