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1、第十八章第十八章医疗和护理文件的书写医疗和护理文件的书写1 1概述概述（1 1）医疗和护理文件的重要性）医疗和护理文件的重要性（2 2）医疗和护理文件的书写要求）医疗和护理文件的书写要求（3 3）医疗和护理文件的保管要求）医疗和护理文件的保管要求2 2护理文件的书写护理文件的书写（1 1）体温单）体温单（2 2）医嘱单）医嘱单（3 3）特别护理记录单）特别护理记录单（4 4）病室报告）病室报告一、医疗和护理文件的重要性一、医疗和护理文件的重要性二、医疗和护理文件的书写要求二、医疗和护理文件的书写要求三、医疗和护理文件的保管要求三、医疗和护理文件的保管要求 提供患者的信息资料提供患者的信息资料
2、提供教学与科研资料提供教学与科研资料 提供评价依据提供评价依据 提供法律依据提供法律依据 及时及时 准确、真实准确、真实 完整完整 简明扼要简明扼要 清晰清晰三、医疗护理文件的保管要求三、医疗护理文件的保管要求1 1、各种护理文件按规定放置，记录和使用后、各种护理文件按规定放置，记录和使用后必须放回原处；必须放回原处；2 2、必须保持医疗护理文件的清洁、整齐、完、必须保持医疗护理文件的清洁、整齐、完整、防止破损、污染、拆散、丢失，化验整、防止破损、污染、拆散、丢失，化验单等应及时粘贴；单等应及时粘贴；3 3、患者和家属不得随意翻阅医疗护理文件的、患者和家属不得随意翻阅医疗护理文件的记录资料，不
3、得擅自将医疗护理文件带出记录资料，不得擅自将医疗护理文件带出病区；病区；按规定有权复印体温单、医嘱单、按规定有权复印体温单、医嘱单、护理记录单；护理记录单；4 4、医疗文件应妥善保存：住院期间由、医疗文件应妥善保存：住院期间由病房病房负负责保管，出院或死亡的病案应整理后责保管，出院或死亡的病案应整理后交病交病案室案室，并按卫生行政部门规定的保存期限，并按卫生行政部门规定的保存期限保管。保管。1 1）体温单、医嘱单、特别护理记录单长期）体温单、医嘱单、特别护理记录单长期保存。保存。2 2）病区交班报告本保存）病区交班报告本保存1 1年，医嘱本保存年，医嘱本保存2 2年，以备查阅。年，以备查阅。住
4、院患者病案排列顺序住院患者病案排列顺序 体温单体温单 医嘱单医嘱单 入院记录入院记录 病史及体格检查病史及体格检查 病程记录病程记录 会诊记录会诊记录 各种检验和检查报告各种检验和检查报告 护理记录单护理记录单 住院病历首页住院病历首页 门急诊病历门急诊病历 出院患者病案排列顺序出院患者病案排列顺序 住院病历首页住院病历首页 出院或死亡记录出院或死亡记录 入院记录入院记录 病史及体格检查病史及体格检查 病程记录病程记录 会诊记录会诊记录 各种检验和检查报告各种检验和检查报告 护理记录单护理记录单 医嘱单医嘱单 体温单体温单 病历病历 护理记录单护理记录单 医嘱本医嘱本 护士交班报告护士交班报告
5、 护理病历护理病历一、体温单一、体温单二、医嘱单二、医嘱单三、特别护理记录单三、特别护理记录单四、病室报告四、病室报告（一）记录内容（一）记录内容1.1.用于记录病人的体温、脉搏、呼吸及其用于记录病人的体温、脉搏、呼吸及其他情况，如出入院、他情况，如出入院、手术、分娩、转科手术、分娩、转科或死亡时间，大便、小便、出入量、血或死亡时间，大便、小便、出入量、血压、体重等；压、体重等；2.2.住院期间体温单排列在病历的最前面；住院期间体温单排列在病历的最前面；3.3.出院病历体温单排在最后面。出院病历体温单排在最后面。（二）眉栏填写（二）眉栏填写用用蓝钢笔蓝钢笔填写姓名、科别、病室、住院号填写姓名、
6、科别、病室、住院号及日期及住院日数等项目。及日期及住院日数等项目。填写填写“日期日期”栏时，每页第一日应填年、栏时，每页第一日应填年、月、日，其余六天只写日。如在六天中遇月、日，其余六天只写日。如在六天中遇到新的年度或月份开始，则应填年、月、到新的年度或月份开始，则应填年、月、日或月、日。日或月、日。“住院日数住院日数”从入院第一天开始填写，直从入院第一天开始填写，直至出院。至出院。用用红钢笔红钢笔填写填写“手术（分娩）后日手术（分娩）后日数数”，以手术（分娩）次日为第，以手术（分娩）次日为第1 1日，日，依次填写至十四天为止。若在十四天依次填写至十四天为止。若在十四天内进行第二次手术，则将第
7、一次手术内进行第二次手术，则将第一次手术日数作为分母，第二次手术日数作为日数作为分母，第二次手术日数作为分子进行填写。分子进行填写。（三）（三）40404242之间填写之间填写用用红钢笔红钢笔在在40404242横线之间相应横线之间相应的时间格内纵行填写入院、转入、的时间格内纵行填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间，时手术、分娩、出院、死亡时间，时间采用间采用2424小时制。小时制。（四）体温、脉搏、呼吸曲线的绘制（四）体温、脉搏、呼吸曲线的绘制1.1.体温曲线的绘制体温曲线的绘制口温为蓝口温为蓝“”，腋温为蓝，腋温为蓝“x”x”，肛温肛温为蓝为蓝“”相邻的温度用蓝线相连，相同两次体温相
8、邻的温度用蓝线相连，相同两次体温间可不连接。间可不连接。如体温不升，与如体温不升，与3535线处划一蓝线处划一蓝“”，并在蓝点处向下划箭头并在蓝点处向下划箭头“”，长度不，长度不超过两小格，并与相邻温度相连。超过两小格，并与相邻温度相连。物理降温或药物降温半小时后，应重测物理降温或药物降温半小时后，应重测体温。重测的体温以红体温。重测的体温以红“o o”表示，划在表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并用物理降温前温度的同一纵格内，并用红虚红虚线线与降温前温度相连，下次测得的温度仍与降温前温度相连，下次测得的温度仍用用蓝线蓝线与降温前温度相连。与降温前温度相连。体温若与上次温度差异较大或与病情
9、不体温若与上次温度差异较大或与病情不符时，应重复测试，无误者在原体温符号符时，应重复测试，无误者在原体温符号上方用上方用蓝笔蓝笔写上一小英文字母写上一小英文字母“v v”(verified”(verified，核实核实)。若患者因拒测、外出进行诊疗活动或请若患者因拒测、外出进行诊疗活动或请假等原因未能测量体温的，则在体温单假等原因未能测量体温的，则在体温单40404242横线之间横线之间用用红钢笔红钢笔在相应时间在相应时间纵格内填写纵格内填写“拒测拒测”、“外出外出”或或“请请假假”等，等，并且前后两次体温断开不相连并且前后两次体温断开不相连。需每两小时测一次体温时，应记录在需每两小时测一次体
10、温时，应记录在q2hq2h体温专用单上体温专用单上 2 2、脉搏曲线的绘制、脉搏曲线的绘制用红用红“”表示，相邻脉搏用红线相连，表示，相邻脉搏用红线相连，将实际测量的脉率或心率，用将实际测量的脉率或心率，用红笔红笔绘制于体绘制于体温单相应时间格内，相邻脉率或心率以温单相应时间格内，相邻脉率或心率以红线红线相连，相同两次脉率或心率间可不连线，相连，相同两次脉率或心率间可不连线，脉搏与体温重叠时脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红，先划体温符号，再用红笔在体温符号外划笔在体温符号外划“o o”脉搏短绌时脉搏短绌时，心率用红，心率用红“o o”表示，相邻心表示，相邻心率用红线相连，在脉搏和心率两曲
11、线间用红率用红线相连，在脉搏和心率两曲线间用红笔划直线填满。笔划直线填满。3 3、呼吸曲线的绘制、呼吸曲线的绘制呼吸用蓝呼吸用蓝“”，将实际测量的呼吸次数，用将实际测量的呼吸次数，用蓝笔蓝笔绘绘制于体温单相应时间格内，相邻的呼制于体温单相应时间格内，相邻的呼吸用吸用蓝线蓝线相连，在相同两次呼吸间可相连，在相同两次呼吸间可不连线，不连线，呼吸与脉搏重叠时，先划呼吸蓝呼吸与脉搏重叠时，先划呼吸蓝“”，再用红笔在其外划红圈，再用红笔在其外划红圈“o o”，呼吸不作常规测试，特殊需要时遵呼吸不作常规测试，特殊需要时遵医嘱执行。医嘱执行。（五）底栏填写（五）底栏填写用用蓝钢笔蓝钢笔填写，数据用阿拉伯数字
12、记填写，数据用阿拉伯数字记录，免写计量单位；录，免写计量单位；大便次数大便次数：记前一日的大便次数，未：记前一日的大便次数，未解大便记解大便记“0”0”，大便失禁记，大便失禁记“”，灌肠符号用灌肠符号用“E”E”表示，表示，1 12 2/E/E；尿量：记前一日的总量；尿量：记前一日的总量；出入量：记前一日的出、入总量，分出入量：记前一日的出、入总量，分子为出量，分母为入量；子为出量，分母为入量；体重：以体重：以KgKg计算填写，新入院应记，每周记计算填写，新入院应记，每周记录一次；录一次；血压：以血压：以mmHg(kPammHg(kPa)计算填入，新入院病人计算填入，新入院病人记录，住院病人每
13、周至少记录一次，一日内记录，住院病人每周至少记录一次，一日内连续测量血压，则上午写在前半格内，下午连续测量血压，则上午写在前半格内，下午写在后半格内，术前血压写在前面，术后血写在后半格内，术前血压写在前面，术后血压写在后面。压写在后面。其他：作为机动，根据病情需要进行填写；其他：作为机动，根据病情需要进行填写；页码页码：用：用蓝钢笔蓝钢笔逐页填写。逐页填写。医嘱：是医生根据病人病情的需要拟医嘱：是医生根据病人病情的需要拟定的书面嘱咐，由医护人员共同执行。定的书面嘱咐，由医护人员共同执行。医嘱单是医生直接开写医嘱所用，也医嘱单是医生直接开写医嘱所用，也是护士执行医嘱的依据。是护士执行医嘱的依据。
14、日期、时间、患者姓名、床号、护理常日期、时间、患者姓名、床号、护理常规、护理级别、隔离种类、饮食、体位、规、护理级别、隔离种类、饮食、体位、药物治疗、其他治疗、各种检查、化验药物治疗、其他治疗、各种检查、化验等，及医生、护士的签名。等，及医生、护士的签名。药物应注明药名、浓度、剂量、用药途药物应注明药名、浓度、剂量、用药途径、时间（或次数）。径、时间（或次数）。手术治疗应注明手术名称、时间、麻醉手术治疗应注明手术名称、时间、麻醉种类、术前准备等。种类、术前准备等。医院常用的外文缩写及中文意译医院常用的外文缩写及中文意译长期医嘱：长期医嘱：医嘱自开写之日起，有效医嘱自开写之日起，有效时间在时间在
15、2424小时以上，至医生注明停止小时以上，至医生注明停止后医嘱方才失效。后医嘱方才失效。临时医嘱：临时医嘱：有效时间在有效时间在2424小时小时内，应内，应在短时间内执行，一般只执行一次。在短时间内执行，一般只执行一次。备用医嘱：备用医嘱：根据病情需要分为长期备用医根据病情需要分为长期备用医嘱和临时备用医嘱两种。嘱和临时备用医嘱两种。(1)(1)长期备用医嘱：长期备用医嘱：指有效时间在指有效时间在24h24h以上以上，必要时用，必要时用，两次执行之间有时间间隔两次执行之间有时间间隔，由医，由医生注明停止日期后方失效。如生注明停止日期后方失效。如prnprn。(2)(2)临时备用医嘱：临时备用医
16、嘱：指自医生开写医嘱起指自医生开写医嘱起12h12h内有效内有效，必要时用，过期未执行则失效。如，必要时用，过期未执行则失效。如sossos。1.1.处理原则：处理原则：先临时后长期先临时后长期 先急后缓先急后缓 (评价）评价）先执行后转抄或转录先执行后转抄或转录 医嘱执行者和转抄者应即签全名及时间医嘱执行者和转抄者应即签全名及时间1 1）长期医嘱的处理方法）长期医嘱的处理方法医生开写长期医嘱于长期医嘱单上，注明日期医生开写长期医嘱于长期医嘱单上，注明日期和时间，并签上全名。和时间，并签上全名。护士将长期医嘱单上的医嘱分别转抄至各种执护士将长期医嘱单上的医嘱分别转抄至各种执行卡上，转抄时须注明执行的具体时间并签全行卡上，转抄时须注明执行的具体时间并签全名。名。定期执行的长期医嘱应在执行卡上注明具定期执行的长期医嘱应在执行卡上注明具体的执行时间。体的执行时间。护士执行长期医嘱后应在长期医嘱执行单上注护士执行长期医嘱后应在长期医嘱执行单上注明执行的时间，并签全名。明执行的时间，并签全名。2)2)临时医嘱处理临时医嘱处理医生开写临时医嘱于临时医嘱单上，注医生开写临时医嘱于临时医嘱单上，注明日
