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1、护理查房类风湿性关节炎定义定义类风湿性关节炎类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis RA）是一种以关节滑膜炎为特征的慢性全身性自身免疫性疾病。临床上常以对称性、周围性、慢性、多关节炎性病变为主要特征，可表现为受累关节疼痛、肿胀以及功能下降。尚无定论，可能与感染因子、遗传因素、激素有关。病因病因发病机制发病机制发病机制尚不十分清楚，但多数人认为RA是一种自身免疫性疾病。临床表现临床表现 大多数患者表现为对称性多关节炎。主要侵犯小关节，以腕关节、近端指间关节、掌指关节最常见。其次为膝、踝、肘、肩、髋、及颞颌关节。一、关节表现血管翳血管翳显微镜下病理性改变（1 1）晨僵）晨僵：95
2、%以上的患者可出现晨僵。持续时间多数大于一小时，活动后可减轻。晨僵持续时间与关节滑膜炎症严重程度成正比，是观察本病活动的一个重是观察本病活动的一个重要指标。要指标。（2 2）痛与压痛）痛与压痛：关节痛往往是最早的关节症状，呈对称性、持续性、时轻时重，伴有压痛。受累关节的皮肤和深褐色色素沉着。（3 3）肿胀）肿胀：多由关节腔内积液或关节周围软组织炎症引起。（4 4）畸形）畸形：多见于晚期患者。常见的关节畸形有近端指间关节梭型肿大；近端指间关节过伸，远端指关节屈曲畸形，形成“鹅颈样鹅颈样”畸形等。（5 5）功能障碍）功能障碍：常见于晚期患者。晨僵晨僵指关节肿胀指关节肿胀“天鹅颈天鹅颈”当病情严重或
3、关节症状突出时易见（1）类风湿结节：常发生在关节隆突部位以及经常受压部位。（2）类风湿血管炎：多见于甲床梗死、指端坏死、小腿溃疡或末端知觉神经病变。（3）其他：30%40%病人可出现干燥综合征。二、关节外表现实验室及其他检查实验室及其他检查1.血液检查：有轻度至中度贫血，活动期病人血小板增高，白细胞计数及分类多正常。活动期可有血沉增快，C反应蛋白增高。2.关节滑液检查：类风湿关节炎病人滑液粘度差，含糖量低于血糖，白细胞明显增多。3.3.关节关节X X线检查线检查：该检查对本病的诊断、关节病变的分期、监测疾病演变均很重要，其中以手指及腕关节的X线片最有价值。4.类风湿结节活检。远端指关节明显改变
4、远端指关节明显改变诊断要点诊断要点 晨僵每天持续最少一小时，病程至少6周 有3个或3个以上的关节肿，至少6周 腕、掌指、近端指关节肿，至少6周 对称性关节肿，至少6周 有皮下结节 手X线摄片改变 类风湿因子阳性1.一般治疗：包括休息、急性期关节制动，恢复期关节功能锻炼、物理疗法。2.药物治疗：非甾体类抗炎药，慢作用抗风湿药，肾上腺糖皮质激素。3.外科手术治疗。治疗要点治疗要点护理查房 患者，女，61岁。主因“间断多关节疼痛20余年，加重3月”，“以类风湿性关节炎”于3月21日收住入院。入院体格检查：T 36.3，P 70次/分，R 22次/分，Bp 100/70mmHg。1.血、尿、粪三大常规
5、；2.生化全项；3.自身抗体；4.血沉；5.免疫球蛋白；6.心电图；7.胸部X线片、双手关节正位片；8.腹部B超。入院检查入院检查1.止痛等对症治疗；2.活血化瘀、改善循环治疗；3.依据病情变化随时调整治疗方案。现给予美洛昔康抗炎、镇痛，来氟米特抗炎、抑制免疫，辅助骨化三醇促进钙吸收，雷贝拉唑钠抑酸、保护胃黏膜，甘露聚糖肽提升免疫力等综合性治疗。治疗计划治疗计划评估一评估一 查体：查体：双侧掌指关节、腕关节，右侧肘关节、肩关节、膝关节压痛阳性，右侧腕关节掌屈、背伸轻度受限，近端指间关节呈梭型肿胀。辅助检查辅助检查：右侧膝关节正位片和双手正位片显示右侧膝关节轻度骨质增生，双手呈类风湿性改变。P1
6、P1：有失用综合征、肌肉萎缩的危险（与关节疼有失用综合征、肌肉萎缩的危险（与关节疼痛、畸形引起的功能障碍有关）痛、畸形引起的功能障碍有关）I1：告知患者在疼痛加重期需限制受累关节活动，保持关节功能位，如膝下放一平枕，使膝关节保持放松，足下放置足板，避免垂足。在疼痛缓解期可适当活动，但尽量减少对负重关节(如髋、膝、踝关节和脊柱)的负重性活动，如跳绳、举重等；I2：指导患者进行肌肉锻炼 1）下肢抬腿训练：平卧，一侧下肢伸直上抬10度，5秒后休息，1020次后左右轮流做，每日数次。2）定位训练：在下肢不动的情况下，用力收缩膝盖 上面的肌肉，坚持5秒后休息，连续1020次，每 日数次。P2P2：自理活
7、动受限（与关节疼痛、畸形引起的自理活动受限（与关节疼痛、畸形引起的功能障碍有关）功能障碍有关）I1：协助患者进餐、洗漱、梳头，上卫生间搀扶。I2：多于患者交谈沟通，经常巡视病房，及时发现患 者的需求并积极给予帮助和满足。P3P3：疼痛（与关节炎性反应有关）疼痛（与关节炎性反应有关）I1：给予美洛昔康 2/日 口服以抗炎、镇痛 I2：嘱患者多卧床休息，避免蹲起、提重物等活动；I3：按摩病变关节及周围组织，每个关节1-3分钟。I4：告知患者可听轻音乐来分散注意力以减轻疼痛。评价：患者掌握关节锻炼的方法，关节疼痛得到缓解评价：患者掌握关节锻炼的方法，关节疼痛得到缓解P4：有受伤的危险有受伤的危险 与
8、患者关节活动障碍有关与患者关节活动障碍有关 I1：告知患者上下楼梯时扶扶手，或有他人搀扶；I2：嘱患者无单独外出，应有他人陪同。评价：患者外出有他人陪伴，自己生活需要帮助时主动评价：患者外出有他人陪伴，自己生活需要帮助时主动求助护士。掌握了关节锻炼的方法和缓解疼痛的措施。求助护士。掌握了关节锻炼的方法和缓解疼痛的措施。评估二评估二 通过与患者交谈，发现患者对类风湿性关节炎以及其相关知识了解甚少，对于所服用的药物作用及其副作用不了解。P1P1：知识缺乏（缺乏疾病的治疗和自我护理的知识）：知识缺乏（缺乏疾病的治疗和自我护理的知识）I1：向患者讲解本病的病因及治疗方案，告知患者口服药及静滴药物的作用
9、及其副作用和注意事项；I2：告知患者在疾病活动期避免关节活动，疾病恢复期时可进行适当锻炼。开始时不要剧烈，要逐渐加大活动量。活动量应为次日感到轻度疲劳，但不精疲力尽为宜。最好在局部保温前提下开始运动，锻炼前可先热敷或进行温水浴，以促进血液循环减轻疼痛。循序渐进，持之以恒。I3：告知患者需清淡饮食，忌辛辣刺激饮食。忌烟酒、咖啡、浓茶，少食高脂肪食物，如肥肉，少吃甜食和海类产品。评价：患者对关节及肌肉功能锻炼的时机及方法、治疗药物的作用已掌握，并且掌握饮食中的注意事项。评估三评估三患者目前治疗方案中有：来氟米特患者目前治疗方案中有：来氟米特 1/1/晚晚 口服口服 注：来氟米特来氟米特是一种具有抗
10、增殖活性的异唑类免疫抑制剂，其作用机理主要是抑制二氢乳清酸脱氢酶的活性，从而影响活化淋巴细胞的嘧啶合成。体内外试验表明本品具有抗炎、抑制免疫反应等作用。来氟米特的体内活性主要通过其活性代谢产物而产生，可用于治疗成人活动性类风湿性关节炎。P1P1：有免疫力下降，感染的危险：有免疫力下降，感染的危险 I1：给予患者0.9%氯化钠100ml+甘露聚糖肽粉针10mg每日一次静脉滴注，以提高免疫力；I2：告知患者做好个人卫生，用药期间避免去人群集聚的地方，防止感染；I3：禁止患有流感或其他传染性疾病的家属或朋友探视，预防相互传染；I4：防止皮肤损伤，避免感染发生；I5：指导患者勤洗会阴部，勤换内裤，防止发生尿系感染。评价：患者了解来氟米特的副作用，知道预防感染的措施。
