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1、糖尿病诊治进展糖尿病诊治进展一、一、发病机制及分型新概念发病机制及分型新概念（一）胰岛（二）胰岛素的非经典作用（三）分型 1型 2型 特异型 妊娠期（四）自身免疫 谷氨酸脱羧酶抗体（GADA）胰岛细胞抗体（ICA）（五）胰岛素抵抗二、二、对临床表现的新认识对临床表现的新认识（一）无症状 占多数（二）“三多一少”为中晚期（三）并发症是主要致死致残因素三、诊断方法与标准的新变化三、诊断方法与标准的新变化（一）餐后1小时、2小时血糖（二）糖化血红蛋白（HbA1c)（三）空腹血糖（四）OGTT（五）诊断步骤四、四、预防糖尿病的新方法预防糖尿病的新方法 （一）1型：GAD 口服胰岛素 烟酰胺 卡介苗 （
2、二）2型：饮食 运动 药物五、五、糖尿病治疗新进展糖尿病治疗新进展（一）1型：强化治疗 胰岛素+阿卡波糖 胰岛移植 吸入胰岛素 胰岛素泵 无针胰岛素注射仪 （二）2型（减重、降糖、降脂、降压）1、磺脲类（SU）D860 优降糖 达美康（格列奇特）美比达 瑞易宁 糖适平 2、非磺脲类 诺和隆（Novonorm)3、双胍类（BA）降糖灵 二甲双胍（格华止）4、a-糖苷酶抑制剂 阿卡波糖（拜唐苹）优格列波糖（倍欣）5、胰岛素增敏剂 曲格列酮6、药物选择要求：年龄 肥胖 血糖 肝肾功能7、口服降糖药的联合用药8、口服降糖药的失效9、胰岛素治疗（补充、全替代）（三）酮症酸中毒的治疗糖尿病酮症酸中毒糖尿病
3、酮症酸中毒一、定义1、血酮体包括：乙酰乙酸、B-羟丁酸、丙酮 来源于肝，分解于脑2、正常人血酮体 2mmol/L、尿酮（+）称为酮症4、血酮体5mmol/L、尿酮（+-+）,血ph合成,FFA增加2、FFA不能进入肌肉氧化利用3、草酰乙酸、CH3CO、CoA不能进入三羧酸循环，形成酮体，乙酰乙酸、B-羟丁酸是强的有机酸、酸中毒产生4、酮体生成的速度决定于3个因素 （1）FFA供应 （2）NAD受体含量 （3）肉毒碱的活力四、危害性1、严重脱水（1）糖尿、酮尿 （2）厌食、呕吐2、酸中毒 （1）FFA、酮酸 （2）蛋白质分解 （3）乳酸酰解 （4）失代偿3、电解质紊乱 低钠、低钾 五、诊断1、疾
4、病的识别 早期四大症状（1）烦渴多尿 （2）极度厌食 （3）恶心呕吐 （4）软弱无力注意特殊表现1、呼吸深大有酮味（pH15mmol/L）高血酮5mmol/L,可达10-30mmol/L 高BUN、CR 高WBC 高血脂（FFA，甘油三脂）五低：pH低（代酸中毒）7.35 低血钠135mmol/L 低血钾 开始可能正常,治疗中降低 低血镁 低血磷 易致缺氧六、抢救措施（一）昏迷常规措施 1、建立呼吸通道 2、建立静脉通道，血气分析 3、开始心电监护 4、查尿常规和做胸部X线检查（二）去除病因与诱因（三）三阶段处理补什么液体：等渗、低渗、糖水补多少量：2H内2000ml，4H内失水1/3，其余2
5、4H内补足补液的速度：检测指标，心功能，尿量，生化1、第一小时补液 0.9%NS1000ml补钾 4.5 补1.5g 3.5 补3.0g补碱 Ph7.1给NaHCO34.2g(50mmol)相当于5%NaHCO380ml,补钾1g 过度补碱的坏处:(1)低钾 (2)脑水肿 (3)缺氧 (4)反应性碱中毒2、第二小时补液 NS 1000 ml补钾 1.5-3.0gInsulin 6u/h复查 血糖，血钾，钠，氧，血气分析3、后续治疗调整高血钠 0.45%-0.6%500ml血糖 100u u/ml2)Ins半衰期 4-83)Ins抑制酮体 30u U/ml 钾转运增加 100u U/ml4)小剂
6、量Ins治疗后，减少并发症特殊问题（三）-IDDM强化治疗Insulin注射4次/日 自测血糖4次/日胰岛素泵 平均血糖7.8mmol/L每月看病1次 HbA1c7.2%特殊问题（三)-疗效(DCCT)1400名IDDM 10年后观察 1)尿微量白蛋白减少39%2)肾病减少 69%3)视网膜病变减少 76%特殊问题（三）-强化禁忌 13岁 IDDM 严重DN，心脑血管并发症 多次低血糖 肥胖应用指征1、IDDM 2、NIDDM 应激 急性并发症 SU失效 合并妊娠3、继发性DM4、GIK 5、高钾血症 6、保护肝功+胰高糖素7、低血糖兴奋实验剂量选择 轻 人混或NPH 一日一次 中 人混或NP
7、H 早、晚各一次 重 人短早、中、晚各一次 人短早、中、晚各一次，睡前NPH 12u起用，逐渐调整合并用药 Insulin二甲双胍 Insulin二甲双胍 Insulin Insulin阿卡波糖撤停步骤 条件：肽接近正常胰岛素总量24u/d 血糖良好控制（FBG7.8mmol/L)方法：（）u用口服药替代u=优降糖，达美康，二甲双胍各一片（）最后u，一次撤停 毒副作用：低血糖屈光改变过敏反应胰岛素抵抗水肿局部硬结糖尿病的围手术期处理糖尿病的围手术期处理手术对糖代谢的影响 10%的手术病人患有糖尿病 手术是一种应激状态 中小手术血糖升高1.5mmol/L，大手术升高4mmol/L 乙醚可引起血糖增高手术条件 空腹血糖8.0mmol/L 24h尿糖定量7.810.0HbA1 (%)9.5HbA1c (%)7.5尿糖 （%）0.00.50.5（二）控制标准控制质量良好+临界差总胆固醇5.26.5HDL-胆固醇（mmol/L）(男)(女)1.11.40.91.20.91.2空腹甘油三脂（mmol/L）1.72.2体重指数（kg/m2）(男)(女)20-2519-2427262726血压 (mmHg)140/90160/95160/95
