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1、 结直肠恶性肿瘤诊疗 及预防 常见对肿瘤误区n癌症=绝症，诊断癌症即被判处死刑n治疗癌症是医生的事n癌症与日常生活习惯（抽烟、喝酒、精神压力、健康饮食）无关n手术和放射疗法会使癌症病情加重n中药及各类保健产品能彻底治愈癌症n癌症患者生存时间短n癌症会传染，必定会遗传面对癌症，并非束手无策1/3癌症是癌症是可以预防的可以预防的1/3癌症通过癌症通过早发现早诊断早治疗早发现早诊断早治疗是可以治愈的是可以治愈的1/3癌症通过适癌症通过适当治疗可以延长生存时当治疗可以延长生存时间，提高生活质量间，提高生活质量 减轻癌症危害，需要做好“三级预防”n肿瘤一级预防肿瘤一级预防n病因预防n肿瘤二级预防：三早肿
2、瘤二级预防：三早 n早期发现、早期诊断、早期治疗n肿瘤三级预防：康复治疗肿瘤三级预防：康复治疗n尽量提高癌症病人的治愈率、生存率和生存质量；n注重康复、姑息和止痛治疗。结肠模拟图结肠模拟图结肠癌分期结肠癌现状n全球结直肠癌每年发病新病例数达94万，每年近50万人死于结直肠癌。结直肠癌死亡居癌症死因第3位。大肠癌在我国也是最常见的恶性肿瘤之一，目前居恶性肿瘤发病率第4位。近年来，结直肠癌的发病率呈明显上升趋势，此趋势在大中城市较明显。结直肠癌发病率居北京上海癌症发病的第3位，居天津武汉癌症发病率的第4位。结直肠癌发病与生活方式的改变及膳食结构不合理密切相关。随着人们生活方式、饮食结构的改变、期望
3、寿命的提高，大肠癌的发病率还将进一步提高。发病机理及相关因素发病机理及相关因素社会发展水平社会发展水平生活方式：生活方式：缺乏体育锻炼。饮食结构：饮食结构：高脂肪、高蛋白、低维生素、低纤维素。癌前疾病：癌前疾病：家族性结肠息肉病、结肠腺瘤性息肉、溃疡性结肠炎、Crohn病。基因缺失与突变基因缺失与突变遗传因素遗传因素大肠慢性炎症：大肠慢性炎症：血吸虫而导致肠道的炎性改变，其中一部分会发生癌变，肠道的其他慢性炎症也有癌变的可能，如克隆氏病或溃疡性结肠炎患者发生结肠癌的危险性是常人的30倍。临床表现临床表现（三）临床表现（三）临床表现 腹痛：腹痛：早期症状之一。排便习惯改变：排便习惯改变：早期症状
4、。大便频或便秘，便秘腹泻交替，血便、黏液便、黏液血便。腹部肿块：腹部肿块：升结肠、降结肠肿块多固定，横结肠、乙状结肠肿块有一定活动度。肠梗阻：肠梗阻：作为首发症状就医者不少见，其中以老年患者为多。全身症状：全身症状：慢性失血，肿瘤坏死感染及毒素吸收贫血、乏力、消瘦。晚期肝转移、腹腔种植转移、远处淋巴结转移肝肿大、黄疸、腹水、锁骨上淋巴结肿大、直肠前凹肿块、恶液质。临床表现临床表现 右半结肠癌的临床表现：右半结肠癌的临床表现：由于结肠癌的肿瘤溃烂失血和毒素吸收，常可导致结肠癌患者出现贫血、低热、乏力、消瘦、浮肿等症状，其中尤以贫血、消瘦为著。右半结肠血运及淋巴丰富，吸收能力强，癌肿多为软癌，易溃
5、烂、坏死致出血感染，因此以中毒症状为主。左半结肠癌的临床表现：左半结肠癌的临床表现：肠梗阻、便秘、腹泻、便血等症状为主。结直肠肿瘤确诊结直肠肿瘤确诊（四）诊断（四）诊断 诊断方法：诊断方法：病史+体征+辅助检查 高危人群：高危人群：40岁以上有下列表现 腹部隐痛、大便习惯改变、大便性状改变，进行性贫血、消瘦、乏力者；级亲属有结直肠癌史者；有癌症史或肠道腺瘤或息肉史；大便隐血试验阳性者。辅助检查辅助检查 辅助检查：辅助检查：乙状结肠镜、纤维结肠镜取组织病理检查（金标准）X线钡剂灌肠 腹部B超 CT MRI 肿瘤标记物CEACT仿真内窥镜 仿真内窥镜仿真内窥镜确诊后继续检查目的n了解患者身体基本状
6、态，评估有无手术禁忌症，能否耐受手术n了解肿瘤大小，形态，与周围组织关系，完善术前分期，有无远处转移并评估手术难度n确定并选择适合患者的手术方式结直肠肿瘤治疗n结肠癌治疗原则是以手术切除为主的综合治疗，同时联合化疗、放疗等降低手术后复发率，提高生存率。对于不能切除的结肠癌，可采取新辅助化疗，一方面可以降低肿瘤的分期，使部分不能切除的肿瘤转化为能够切除的肿瘤；另一方面可延长患者的生存时间，提高患者的生存质量。结直肠肿瘤治疗n对于有肝、肺转移的患者，也不是完全丧失了治疗的机会。新的观点认为，如果转移病灶能够同时切除，就与结肠癌的病灶一起切除，转移灶不能切除先进行新辅助化疗，降期后再切除。在一部分肝
7、转移患者中，肝转移局限一叶或一段，手术切除不但简单，而且5年生存率可达50%。手术适应证的选择与外科医生的经验是决定手术的关键因素。结肠癌手术方式结肠癌手术方式 手术切除范围：包括肿瘤在内的两端距肿瘤边缘10cm的肠段，及其系膜，清扫区域淋巴结。结肠癌根治性手术：结肠癌根治性手术：右半结肠切除术：右半结肠切除术：适用盲肠、升结肠、结肠肝曲部癌。范围包括末端回肠20cm、盲肠、升结肠、右半横结肠及其系膜和淋巴结。右半结肠切除范围 结肠癌手术方式结肠癌手术方式 横结肠切除术：横结肠切除术：适用横结肠癌。范围包括结肠肝曲、脾曲、全部横结肠及胃结肠韧带的淋巴结。横结肠切除范围 手术方式手术方式 左半结
8、肠切除术：左半结肠切除术：适用结肠脾曲和降结肠癌。范围包括左半横结肠及其系膜、降结肠，部分或全部乙状结肠。乙状结肠切除术：乙状结肠切除术：适用乙状结肠癌。范围包括部分或全部降结肠、全部乙状结肠、部分直肠。左半结肠切除范围 手术方式手术方式 结肠癌伴急性肠梗阻的手术：结肠癌伴急性肠梗阻的手术：原则：原则：适当术前准备，尽早手术。术前准备：术前准备：胃肠减压、纠正水电解质和酸碱紊乱、抗休克。右半结肠癌：右半结肠癌：右半结肠切除，一期肠吻合。左半结肠癌：左半结肠癌：左半结肠切除，近端结肠造口，远端结肠关闭，3月后再行二期肠吻合术（分期手术）。或梗阻近端肠袢造口，二期根治性切除。手术方式手术方式 手术
9、方式手术方式结肠癌姑息性手术：结肠癌姑息性手术：适应症适应症：有肝转移者切除病灶缓解全身和局部症状，结合介入化疗延长生存期；病灶不能切除。方法：方法：梗阻近远端肠袢侧侧吻合或近端造口，以缓解梗阻。其他治疗n化疗：结肠癌随着生长发育逐渐向远处转移，有3/4的患者在诊断时就已经有转移，能够接受根治性手术切除者，也有半数患者最终发生远处转移。因此，根治术后的化疗即辅助化疗是结肠癌综合治疗的一个重要组成部分。辅助化疗的机理在于用化疗控制减灭根治术后体内的残留病灶。术后机体荷瘤减轻，远处微小转移灶的增殖导致其对化疗的敏感性增高，术后早期化疗可以达到最大的消灭肿瘤的目的。n放疗：对于不能切除的肿瘤或有远处
10、转移病灶者，局部放疗也是晚期结肠癌治疗常用的方法之一，可以使肿瘤缩小，改善患者的症状，常和其它治疗方案联合应用。目前研究较多、效果较好的是外科和放射的综合治疗，包括术前放射、术中放射、术后放射、“三明治”放疗等其他治疗n生物治疗：免疫疗法和基因疗法均属于生物治疗，目前临床上应用得较多的是免疫疗法。主要是调动人体的天然抗癌能力，恢复机体内环境的平衡，相当于中医的“扶正培本，调和阴阳”。生物治疗能够预防肿瘤的复发和转移，还能提高放疗、化疗的疗效，减少放疗、放疗的毒副作用。n靶向治疗：所谓的分子靶向治疗，是在细胞分子水平上，针对已经明确的致癌位点（该位点可以是肿瘤细胞内部的一个蛋白分子，也可以是一个
11、基因片段），来设计相应的治疗药物，药物进入体内会特异地选择致癌位点来相结合发生作用，使肿瘤细胞特异性死亡，而不会波及肿瘤周围的正常组织细胞，所以分子靶向治疗又被称为“生物导弹”。预后及影响预后因素n结肠癌予后较好，根治术后总五年存活率可达50%以上，早期病人的五年存活率可达到80%以上，而晚期只有30%左右。n影响结肠癌的预后的因素有以下两方面：n1、临床因素：n（1）年龄：年龄小的大肠癌患者的预后较差，同时年轻患者肿瘤的分化较差，其中粘液腺癌较多。n（2）肿瘤的生物学表现：肿瘤直径、肿瘤的浸润固定、外侵程度均可影响预后。n（3）临床分期：病期晚则预后差。TNMTNM分期：分期：期期 T1-2
12、N0M0 A期期 T3N0M0 B期期 T4N0M0 A期期 T1-2N1M0 B期期 T3-4N1M0 C期期 任何任何T、N2M0 期期 任何T、任何N、M1 肿瘤浸润深度肿瘤浸润深度 3.3.扩散和转移扩散和转移 直接浸润：直接浸润：向三个方向浸润扩散，即肠壁深层、环状浸润和沿纵轴浸润。淋巴转移淋巴转移：是主要转移途径。分为四组：结肠壁淋巴结；结肠旁淋巴；中间淋巴结；中央淋巴结。血行转移：血行转移：沿门静脉转移至肝，也可转移至肺、骨和脑等。种植转移种植转移：最常见为大网膜的结节和肿瘤周围壁层腹膜的散在砂粒状结节，亦可溶合成团块，继而全腹腔播散，产生腹水。卵巢转移。肿瘤转移途径肿瘤转移途径
13、结直肠癌的二级预防一般风险对象：一般风险对象：年龄50岁无腺瘤病史无炎性肠病病史无结肠癌家族史选择措施：选择措施：大便隐血和直肠指检，1年一次乙状结肠镜，5年一次 肿瘤标记物5年每一次 结肠直肠癌风险增加结肠直肠癌风险增加腺瘤病史或结肠镜发现腺瘤具体措施具体措施 1 腺瘤小于2个，直径小于1cm，结肠镜3年一次2 腺瘤大于3个，小于10个，直径大于1cm，结肠镜1-2年一次3 腺瘤大于10个，考虑息肉病，需就诊结直肠癌的二级预防n结肠直肠癌风险增加结肠直肠癌风险增加n炎性肠病，结肠镜12年一次n结肠癌家族史，结肠镜2-3年一次结直肠癌的二级预防预防结肠癌的十六字方针n合理膳食n适量运动n戒烟限
14、酒n心理平衡 世界卫生组织推荐世界卫生组织推荐结直肠肿瘤预防n1、定期检查：对大肠癌的高危人群，如40岁以上男性，家族性多发性肠息肉患者，溃疡性结肠炎患者，慢性血吸虫病患者及有大肠癌家族史的人应定期检查，警惕大肠癌的信号及早期症状，如大便习惯改变，腹泻、便秘交替，大便带血或黑便，大便形状变扁变细等。n2、改善饮食习惯：改变以肉类及高蛋白食物为主食的习惯。少吃高脂肪性食物，特别是要控制动物性脂肪的摄入。合理安排每日饮食，多吃新鲜水果、蔬菜等含有丰富的碳水化合物及粗纤维的食物，适当增加主食中粗粮、杂粮的比例，不宜过细过精。结直肠肿瘤预防n3、防治肠道疾病：积极预防各种息肉、慢性肠炎（包括溃疡性结肠
15、炎）、血吸虫病、慢性痢疾等，对于肠道息肉更应及早处理。大肠息肉分为五大类，即腺瘤性息肉、炎症性息肉、错构瘤性息肉、生化性息肉及黏膜肥大赘生物等，其中腺瘤性息肉是真性肿瘤性息肉，是结肠癌的癌前病变，所以当发现结肠腺瘤时，应在良性腺瘤阶段予以摘除，并进行病理学检查。如果不早期治疗，绝大多数会变成大肠癌。另外，应积极治疗习惯性便秘，注意保持大便通畅。n4、积极锻炼：寻找适合自己的锻炼方式，增强体质，提高免疫力，自我放松，缓解压力，保持良好的心态。结直肠肿瘤预防n5、饮食调理：研究证明，高脂肪膳食会促进肠道肿瘤的发生。脂肪摄入量与结肠癌发病呈正相关，但不同类型的脂肪对结肠癌发病的作用完全不一样。动物来
16、源的饱和脂肪与结肠癌发病的关系最为密切。因此，应合理安排每日饮食，多吃新鲜水果、蔬菜等含有丰富的碳水化合物及粗纤维的食物，适当增加主食中粗粮、杂粮的比例，不宜过细过精。n肠癌病人禁忌辛辣食物，辣椒、胡椒等食物对肛门有刺激作用，一定不能吃。饮食调理n高脂肪、高蛋白、低纤维饮食所产生的致癌物质多，作用于大肠时间长，必然导致大肠癌的发生率增加。因此，少吃或不吃富含饱和脂肪和胆固醇的食物，包括：猪油、牛油、肥肉、动物内脏、鱼子等。植物油限制于每人每日20-30克左右（约合2-3汤匙）。不吃或少吃油炸食品。适量食用含不饱和脂肪酸的食物，如橄榄油、金枪鱼等。每日补充膳食纤维素35克以上。多吃富含膳食纤维素的食物：魔芋、大豆及其制品、新鲜蔬菜和水果、海藻类等。用部分粗粮替代细粮。多吃新鲜蔬菜和水果，以补充胡萝卜素和维生素C。适量食用核桃、花生、奶制品、海产品等，以补充维生素E。注意摄取麦芽、鱼类、蘑菇等富含微量元素硒的食物。防癌生活方式不吸烟避免过度紧张、压力避免过度疲劳、体力透支性情乐观、开朗参加体育锻炼避免过度日晒避免过度营养保持个人的清洁卫生美国癌症学会推荐美国癌症学会推荐
