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1、结核性脑膜炎结核性脑膜炎 护理查房护理查房病例介绍病例介绍v 患者女性，患者女性，24岁岁v 主诉：反复头痛主诉：反复头痛2月，加重伴抽搐月，加重伴抽搐2次次v 现病史：患者于现病史：患者于2月前无明显诱因头痛，为全头部闷胀痛，反复发作，月前无明显诱因头痛，为全头部闷胀痛，反复发作，期间出现恶心、呕吐，呕吐物为为内容物，非喷射状，伴发热，体温期间出现恶心、呕吐，呕吐物为为内容物，非喷射状，伴发热，体温未测。曾在当地医院就诊，恶性、呕吐症状改善。反复头痛症状未予未测。曾在当地医院就诊，恶性、呕吐症状改善。反复头痛症状未予重视，于重视，于2月月26日患者出现全身麻木不适，虽在当地医院就诊，治疗日患
2、者出现全身麻木不适，虽在当地医院就诊，治疗中突然意识丧失，伴四肢抽搐，表现为双上肢屈曲，双下肢强直，伴中突然意识丧失，伴四肢抽搐，表现为双上肢屈曲，双下肢强直，伴颜面青紫、双眼上翻、口吐白沫，伴小便失禁，持续颜面青紫、双眼上翻、口吐白沫，伴小便失禁，持续20分钟，醒后分钟，醒后对抽搐发作过程无记忆，感全身乏力，头颅对抽搐发作过程无记忆，感全身乏力，头颅CT示：右侧额颞叶病变示：右侧额颞叶病变性质待查。给予抗癫痫治疗后转至我院。来我院途中抽搐发作一次，性质待查。给予抗癫痫治疗后转至我院。来我院途中抽搐发作一次，接诊时患者神智恍惚。发病以来精神、饮食、睡眠差。接诊时患者神智恍惚。发病以来精神、饮食
3、、睡眠差。v 既往史：否认既往史：否认“肝炎、结核、伤寒肝炎、结核、伤寒”等传染病史等传染病史v 家族史：否认家族成员类似病史，否认家族显性遗传病史。家族史：否认家族成员类似病史，否认家族显性遗传病史。病例介绍病例介绍v 2月月26日日2:03 收住神经内科收住神经内科右侧额颞叶占位性质待查、右侧额颞叶占位性质待查、继发性癫痫、肺部感染继发性癫痫、肺部感染T 37.2 P72次次/分分 R 23次次/分分 BP148/100mmHg双侧瞳孔双侧瞳孔2.5mm，对光反射灵敏，颈软无抵抗，伸舌示齿，对光反射灵敏，颈软无抵抗，伸舌示齿不配合，咳痰费力，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，请不配合，咳痰费力，
4、双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，请ICU会诊，行气管插管，吸出大量黄色粘痰，双肺大量痰会诊，行气管插管，吸出大量黄色粘痰，双肺大量痰鸣音，给予抗感染、化痰治疗急转鸣音，给予抗感染、化痰治疗急转ICU。转入情况：四肢强直，肌力正常，肌张力亢进，双侧转入情况：四肢强直，肌力正常，肌张力亢进，双侧Babinski征（征（+）。）。辅助检查辅助检查1 1头颅核磁头颅核磁2 2腰椎穿刺腰椎穿刺3 3脑脊液检查脑脊液检查4 4病毒九项病毒九项5 5IFN-Y释放试验释放试验头颅核磁头颅核磁脑脊液检查脑脊液检查外观 细胞计数（106个/L）（0-10）葡糖糖（mmol/L）（1.5-4.5）氯（mmol/L）（
5、120-132）蛋白 （g/L）（0.15-0.45）结核性脑膜炎不太清25-500降低低1-5高病毒性脑膜炎清/不太清300正常正常正常或稍高12月26日清3401.71110.80.9373月5日清523.7117.60.772治疗治疗v保护胃黏膜、营养支持、扩血管、抗癫痫、醒脑保护胃黏膜、营养支持、扩血管、抗癫痫、醒脑v抗炎抗炎+抗病毒抗病毒+抗结核抗结核3月月2日日3月月6日日相关知识点相关知识点病毒性脑膜炎病毒性脑膜炎v 病毒性脑炎是由病毒引起的中枢神经系统感染性疾病。病毒性脑炎是由病毒引起的中枢神经系统感染性疾病。病情轻重不等，轻者可自行缓解，危重者呈急进性过程，病情轻重不等，轻者
6、可自行缓解，危重者呈急进性过程，可导致死亡及后遗症。可导致死亡及后遗症。v 很多病毒都可以引起脑炎，其中最为常见的病毒，即柯萨很多病毒都可以引起脑炎，其中最为常见的病毒，即柯萨奇病毒和埃可病毒，其他有单纯疱疹病毒，水痘奇病毒和埃可病毒，其他有单纯疱疹病毒，水痘-病毒、病毒、腮腺炎病毒、风疹病毒、麻疹病毒、腮腺炎病毒、风疹病毒、麻疹病毒、EB病毒等。病毒等。呼吸道呼吸道病毒病毒 局部的初期复制（淋巴系统繁殖）局部的初期复制（淋巴系统繁殖）胃肠道胃肠道 释放入血释放入血 蚊虫叮咬蚊虫叮咬 病毒血症病毒血症 发热等全身症状发热等全身症状 血脑屏障血脑屏障 中枢神经系统中枢神经系统病毒性脑炎发病机制
7、临床表现临床表现v首发症状多有不同程度的首发症状多有不同程度的发热发热、意识障碍意识障碍，轻，轻者出现表情者出现表情淡漠淡漠、嗜睡嗜睡，重者，重者神志不清神志不清、谵妄谵妄、昏迷昏迷。早期多出现精神障碍。由于中枢神经系。早期多出现精神障碍。由于中枢神经系统受损部位不同而出现不同的局限性神经系统统受损部位不同而出现不同的局限性神经系统体征，如单瘫、双侧瘫、偏瘫、截瘫等。全部体征，如单瘫、双侧瘫、偏瘫、截瘫等。全部临床表现在起病临床表现在起病3天至天至1周内出现，可持续周内出现，可持续1周周至数月不等。至数月不等。相关知识点相关知识点结核性脑膜炎结核性脑膜炎结核性脑膜炎结核性脑膜炎(简称结脑简称结
8、脑)是神经系统结核病最常见的类型。是神经系统结核病最常见的类型。是由结核杆菌侵入蛛网膜下腔引起软脑膜、蛛网膜进而累及是由结核杆菌侵入蛛网膜下腔引起软脑膜、蛛网膜进而累及脑血管及部分脑实质病变的疾病。脑血管及部分脑实质病变的疾病。结核性脑膜炎在我国仍为常见病。由于病变所在部位及病理结核性脑膜炎在我国仍为常见病。由于病变所在部位及病理变化，致使结脑死亡率高、致残率高，是一严重的结核病。变化，致使结脑死亡率高、致残率高，是一严重的结核病。总的特点为儿童发病高于成年入农村高于城市北方高于总的特点为儿童发病高于成年入农村高于城市北方高于南方。南方。结脑的发病因素v 结核菌侵入中枢神经系统后并不是每一个患
9、者都要发生结核菌侵入中枢神经系统后并不是每一个患者都要发生结脑。结脑。可能有多数患者不发病可能有多数患者不发病，仅其中一小部分发病，即，仅其中一小部分发病，即使发病，病情的轻重和病变的性质也可有很大差异。使发病，病情的轻重和病变的性质也可有很大差异。v 这些都与这些都与机体的反应性、细菌数量、毒力强弱以及抵抗力机体的反应性、细菌数量、毒力强弱以及抵抗力密切相关。密切相关。v 当机体抵抗力强，侵入细菌数量少时当机体抵抗力强，侵入细菌数量少时，可不发病。即使，可不发病。即使发病，结核病变也多为局限性，形成小结核灶或结核病变。发病，结核病变也多为局限性，形成小结核灶或结核病变。可无症状，不被发现。可
10、无症状，不被发现。v 但当机体抵抗力降低或入侵细菌量大，毒力强时，若同时但当机体抵抗力降低或入侵细菌量大，毒力强时，若同时伴有过劳、妊娠、伴有过劳、妊娠、HIV感染或感染或MDR-TB等，则易于诱发等，则易于诱发结脑。此时发病往往较重可很快出现昏迷。结脑。此时发病往往较重可很快出现昏迷。临床表现临床表现中期（脑膜刺激期）中期（脑膜刺激期）头痛、恶心、呕吐、颈项强直头痛、恶心、呕吐、颈项强直 晚期（昏迷期）晚期（昏迷期）颅压增高可能导致脑疝颅压增高可能导致脑疝 早早 期期(前驱期前驱期)发热、食欲减退、消瘦、乏力、纳差、盗汗发热、食欲减退、消瘦、乏力、纳差、盗汗 典型结脑起病缓慢典型结脑起病缓慢
11、,人为分为三期人为分为三期 PPT宝藏 HTTP:/WWW.PPTbz.COM主要护理诊断主要护理诊断主要护理措施主要护理措施病情观察病情观察基础护理基础护理高热护理高热护理气道管理气道管理护理重点护理重点腰大池引流腰大池引流v腰大池引流术是经腰穿置管持续引流脑脊液的一腰大池引流术是经腰穿置管持续引流脑脊液的一种微创治疗性操作。具有操作简便、创伤小、避种微创治疗性操作。具有操作简便、创伤小、避免反复腰椎穿刺的优点，可控制引流速度和量，免反复腰椎穿刺的优点，可控制引流速度和量，改善临床症状，降低颅内压并有效改善脑脊液性改善临床症状，降低颅内压并有效改善脑脊液性状。状。v护理观察（生命体征、神志、
12、瞳孔、引流的颜色、护理观察（生命体征、神志、瞳孔、引流的颜色、性质、量（性质、量（严格控制放液速度和量严格控制放液速度和量）、肢体活动）、肢体活动情况、穿刺处皮肤）情况、穿刺处皮肤）v急性意识障碍，瞳孔不等大急性意识障碍，瞳孔不等大脑疝前驱症状脑疝前驱症状v妥善固定，防脱管妥善固定，防脱管Company LCompany Logo糖皮质激素糖皮质激素v能抑制炎症渗出从而降低颅内压；能抑制炎症渗出从而降低颅内压；v减轻中毒症状及脑膜刺激症状；减轻中毒症状及脑膜刺激症状；v有利于脑脊液循环有利于脑脊液循环；v减少粘连，减轻或防止脑积水的发生；减少粘连，减轻或防止脑积水的发生；v皮肤护理皮肤护理护理
13、重点护理重点护理重点护理重点v 肛周湿疹肛周湿疹 度度 肛周皮肤局部潮红，伴有皮疹；肛周皮肤局部潮红，伴有皮疹；度度 肛周湿疹皮肤糜烂肛周湿疹皮肤糜烂；度度 肛周皮肤大面积糜烂或溃疡。肛周皮肤大面积糜烂或溃疡。v 护理护理 传统方法：爽身粉涂抹，使皮肤干燥、爽滑的作用；传统方法：爽身粉涂抹，使皮肤干燥、爽滑的作用；达克宁粉达克宁粉：3次次/日，硝酸咪康挫具有抗真菌、细菌的作用；（日，硝酸咪康挫具有抗真菌、细菌的作用；（百多百多邦、金霉素眼膏邦、金霉素眼膏等抗生素软膏）等抗生素软膏）氧疗氧疗：距肛周湿疹：距肛周湿疹3-4CM，流量，流量5-6L/Min，无湿化持续吹气，无湿化持续吹气4小小时，每日时，每日3次；次；菜籽油菜籽油：大于湿疹：大于湿疹3CM，由内向外顺（逆）时针涂抹，便后清洁涂，由内向外顺（逆）时针涂抹，便后清洁涂抹及抹及3次次/日（菜籽油性温，可润燥杀虫，散火、消肿毒，具有收敛日（菜籽油性温，可润燥杀虫，散火、消肿毒，具有收敛的功效）的功效）
