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1、12 随着需要接受手术治疗的慢性肝随着需要接受手术治疗的慢性肝病或终末期肝病患者人数不断增加病或终末期肝病患者人数不断增加,更要求麻醉医师对肝病患者麻醉管更要求麻醉医师对肝病患者麻醉管理具备丰富的知识。理具备丰富的知识。3一、术前评估一、术前评估4Company Logo药物性肝损害药物性肝损害疲劳疲劳恶心、呕吐恶心、呕吐瘙痒、黄疸瘙痒、黄疸易出血体质易出血体质腹胀腹胀行为变化、精神状态改变行为变化、精神状态改变5实验室检查实验室检查其他器官功能检查的评估其他器官功能检查的评估优化围术期麻醉管理优化围术期麻醉管理6二、肝功能障碍的评二、肝功能障碍的评估估7AST、ALT水平不一定与水平不一定与
2、肝脏细胞损伤程度有关肝脏细胞损伤程度有关8肝脏功能肝脏功能白蛋白白蛋白凝血因子凝血因子前白蛋白前白蛋白9肝功能检查异常的无症状患者（图肝功能检查异常的无症状患者（图1）ALT/AST2倍倍NL正常正常碱性磷酸酶碱性磷酸酶胆红素胆红素INR病史（如排除药物或酒精）病史（如排除药物或酒精）重复检查重复检查2倍倍NLASTASTALT病毒性病毒性肝炎筛选肝炎筛选排除药物排除药物酒精滥用酒精滥用术前常规评估术前常规评估（如超声、（如超声、CT、肝活检）、肝活检）进行手术进行手术10肝功能检查异常的无症状患者（图肝功能检查异常的无症状患者（图2）ALT/AST和异常和异常INR肝胆管功能障碍肝胆管功能障
3、碍术前常规评估术前常规评估碱性磷酸酶碱性磷酸酶2倍倍NL和和异常异常GGT/胆红素胆红素进行手术进行手术胆管疾病胆管疾病术前常规评估术前常规评估11 Child-Turcotte-Pugh(CTP)评分评分参数参数1分分2分分3分分肝性脑病肝性脑病（分级）无无1234腹水腹水无无轻度轻度中度中度凝血时间凝血时间（s）延长6 或INR2.3血清白蛋白血清白蛋白（g/L)35283528总胆红素总胆红素（mg/ml)3CTP分级分级ABC分值分值5679101512nA级级死亡率死亡率10%nB级级死亡率死亡率30%31%nC级级死亡率死亡率76%82%CTP评分评分8时，时，患者可行大多数患者可
4、行大多数有一定风险的手术有一定风险的手术13三、肝功能障碍对其他器官的影响三、肝功能障碍对其他器官的影响肝性脑病肝性脑病慢性肝病合并肺部疾病慢性肝病合并肺部疾病肝肾综合征肝肾综合征肝硬化性心肌病肝硬化性心肌病慢性肝病合并凝血障碍慢性肝病合并凝血障碍14纠正可逆因素：低血钾、碱血症、低 糖血症、血容量不足严格限制使用苯二氮卓类药物15慢性肝病合并肺部疾病慢性肝病合并肺部疾病腹水和胸腔积液可能导致明显肺部受压肝肺综合征导致肺部血管扩张引发右向左 分流门肺高压导致肺血管收缩、重塑和血栓形 成，增加死亡率16肝肾综合征肝肾综合征全身血管阻力下降全身血管阻力下降灌注不足、缺血灌注不足、缺血肾小管坏死肾小
5、管坏死袢利尿剂、醛固酮拮抗剂袢利尿剂、醛固酮拮抗剂血管升压素类似物血管升压素类似物不推荐多巴胺！不推荐多巴胺！17肝硬化性心肌病肝硬化性心肌病心肌收缩力下降导致术中出血、心肌收缩力下降导致术中出血、低氧血症、低血压低氧血症、低血压加重术中及术后肝功能障碍加重术中及术后肝功能障碍18慢性肝病合并凝血障碍慢性肝病合并凝血障碍凝血障碍是术前对肝衰竭评估的主要指标！凝血障碍是术前对肝衰竭评估的主要指标！一旦发现出血时间延长，应在输注血小板一旦发现出血时间延长，应在输注血小板 或其他凝血因子前使用去氨加压素。或其他凝血因子前使用去氨加压素。19病史病史+体格检查体格检查否否否否低低进行手术进行手术是是心
6、电图；心电图；X线摄影检查和（或）胸腔超声；实验室检查：前白蛋白，白蛋白，线摄影检查和（或）胸腔超声；实验室检查：前白蛋白，白蛋白，ALT，AST，AP，INR，凝血酶原时间，乳酸；其他针对合并症的评估。，凝血酶原时间，乳酸；其他针对合并症的评估。肝病患者的术前评估和风险分层图肝病患者的术前评估和风险分层图急性肝炎急性肝炎暴发性肝衰竭暴发性肝衰竭慢性肝病有肝硬化慢性肝病有肝硬化慢性肝病无肝硬化慢性肝病无肝硬化高高如可能，如可能，推迟手术推迟手术高高如可能，如可能，推迟手术；推迟手术；考虑肝移植考虑肝移植恶化恶化未恶化未恶化CTP和（或）和（或）MELDCTP A级级或或MELD15低低增加增加
7、高高进行进行手术手术密切监测密切监测进行手术进行手术考虑手术考虑手术以外的以外的治疗方法治疗方法进行进行手术手术肝病特征肝病特征术前检查术前检查肝病类型肝病类型评分评分手术风险手术风险管理方式管理方式暴发性肝衰竭暴发性肝衰竭慢性肝病有肝硬化慢性肝病有肝硬化慢性肝病无肝硬化慢性肝病无肝硬化恶化恶化未恶化未恶化慢性肝病无肝硬化慢性肝病无肝硬化恶化恶化CTP和（或）和（或）MELD未恶化未恶化慢性肝病无肝硬化慢性肝病无肝硬化恶化恶化CTP B级级或或8MELD 15CTP和（或）和（或）MELD未恶化未恶化慢性肝病无肝硬化慢性肝病无肝硬化恶化恶化CTP A级级或或MELD15CTP A级级或或MEL
8、D15CTP A级级或或MELD8CTP B级级或或8MELD 15CTP和（或）和（或）MELD未恶化未恶化慢性肝病无肝硬化慢性肝病无肝硬化恶化恶化高高高高低低高高高高增加增加低低高高高高密切监测密切监测进行手术进行手术增加增加低低高高高高考虑手术考虑手术以外的以外的治疗方法治疗方法密切监测密切监测进行手术进行手术增加增加低低高高高高进行进行手术手术考虑手术考虑手术以外的以外的治疗方法治疗方法密切监测密切监测进行手术进行手术增加增加低低高高高高进行进行手术手术进行进行手术手术考虑手术考虑手术以外的以外的治疗方法治疗方法密切监测密切监测进行手术进行手术增加增加低低高高高高如可能，如可能，推迟手
9、术；推迟手术；考虑肝移植考虑肝移植进行进行手术手术进行进行手术手术考虑手术考虑手术以外的以外的治疗方法治疗方法密切监测密切监测进行手术进行手术增加增加低低高高高高如可能，如可能，推迟手术推迟手术如可能，如可能，推迟手术；推迟手术；考虑肝移植考虑肝移植进行进行手术手术进行进行手术手术考虑手术考虑手术以外的以外的治疗方法治疗方法密切监测密切监测进行手术进行手术增加增加低低高高高高20四、术前准备四、术前准备21纠正低蛋白血症：血浆、白蛋白纠正低蛋白血症：血浆、白蛋白纠正贫血：少量多次输血纠正贫血：少量多次输血消除腹水：术前消除腹水：术前2448h腹穿腹穿抗生素治疗：术前抗生素治疗：术前12天，减少
10、术后感染天，减少术后感染加强营养：高蛋白、碳水化合物，低脂肪加强营养：高蛋白、碳水化合物，低脂肪备血备血改善凝血功能：维生素改善凝血功能：维生素K122五、麻醉药物的选择五、麻醉药物的选择 肝脏清除麻醉药物效率下降，肝脏清除麻醉药物效率下降，导致药物清除半衰期延长，尽量导致药物清除半衰期延长，尽量选择不通过肝脏代谢的麻醉药。选择不通过肝脏代谢的麻醉药。23丙泊酚丙泊酚 首选首选 外源性抗氧化剂，对肝脏缺血再灌注损外源性抗氧化剂，对肝脏缺血再灌注损伤伤 有一定保护作用有一定保护作用 有显著内脏血管舒张作用，增加肝动脉有显著内脏血管舒张作用，增加肝动脉 和门静脉循环而增加肝总血流量和门静脉循环而增
11、加肝总血流量 麻醉后恢复时间正常麻醉后恢复时间正常24吸入麻醉药吸入麻醉药 很少经肝脏代谢很少经肝脏代谢 推荐使用七氟烷、异氟烷等新型挥发推荐使用七氟烷、异氟烷等新型挥发 性麻醉药性麻醉药 氟烷有肝毒性作用，不推荐氟烷有肝毒性作用，不推荐25阿片类药物阿片类药物 大部分经肝脏代谢大部分经肝脏代谢 芬太尼为高脂溶性合成阿片类药物，可芬太尼为高脂溶性合成阿片类药物，可 给予单次剂量芬太尼或舒芬太尼给予单次剂量芬太尼或舒芬太尼 瑞芬太尼通过血浆及组织中非特异性酯瑞芬太尼通过血浆及组织中非特异性酯 酶水解代谢，推荐持续给药酶水解代谢，推荐持续给药26苯二氮卓类药物苯二氮卓类药物 通过肝脏代谢，药物清除
12、半衰期延长通过肝脏代谢，药物清除半衰期延长 不适用于肝功能不全患者不适用于肝功能不全患者27肌松药肌松药首选顺式阿曲库铵首选顺式阿曲库铵28六、肝脏手术的麻醉预处理六、肝脏手术的麻醉预处理29目标：目标：选择合适的麻醉药物保护肝脏选择合适的麻醉药物保护肝脏丙泊酚丙泊酚吸入麻醉药：七氟烷、异氟烷等吸入麻醉药：七氟烷、异氟烷等瑞芬太尼瑞芬太尼30六、术中及术后管理六、术中及术后管理31Click to add Title1做好充分术前准备，尽可能纠正内环境紊乱做好充分术前准备，尽可能纠正内环境紊乱1Click to add Title2术中减少一切不必要用药，减轻肝脏负担术中减少一切不必要用药，减
13、轻肝脏负担2Click to add Title1选用对肝脏血流代谢影响最小的麻醉药选用对肝脏血流代谢影响最小的麻醉药3Click to add Title2血流动力学平稳，减轻肝脏缺血再灌注损伤血流动力学平稳，减轻肝脏缺血再灌注损伤4Click to add Title1动态监测生化指标与凝血功能动态监测生化指标与凝血功能5Click to add Title2保肝治疗贯穿于术前、术中及术后保肝治疗贯穿于术前、术中及术后632苏醒延迟苏醒延迟 肝功能不全肝功能不全低体温低体温低氧、低钾血症、高血糖、代谢性酸中毒低氧、低钾血症、高血糖、代谢性酸中毒33 肝病患者围术肝病患者围术期麻醉管理的成期麻醉管理的成功得益于充分的功得益于充分的术前评估、良好术前评估、良好的术前准备和完的术前准备和完善的麻醉预案善的麻醉预案总总 结结
