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1、肝癌病人护理查房肝癌病人护理查房概概 述述常见的常见的恶性肿瘤恶性肿瘤 发病高发病高男女之比男女之比25:1 我国每年死于肝癌者约我国每年死于肝癌者约11万万人，占人，占全世界的全世界的45%。肝细胞肝细胞或或肝内肝内胆管细胞胆管细胞发生的癌肿发生的癌肿1 病因及 病毒性肝炎病毒性肝炎遗遗 传传环境、化学环境、化学及物理因素及物理因素 黄曲霉素等黄曲霉素等病病 因因发病机理发病机理病理生理 大体分型大体分型组织学分型组织学分型转移途径转移途径小肝癌型小肝癌型 弥漫型弥漫型 块状型块状型 结节型结节型肝细胞型癌肝细胞型癌 胆管细胞型癌胆管细胞型癌混合型混合型肝内转移肝内转移肝外转移肝外转移种植转
2、移种植转移 v大体形态分型：大体形态分型：块状型块状型：5cm,10cm5cm,10cm称巨块型称巨块型 74%74%大体形态分型：大体形态分型：结节型结节型：单结节、多结节和融合结节：单结节、多结节和融合结节5cm,22.2%5cm,22.2%弥漫型弥漫型：癌结节较小，弥漫分布：癌结节较小，弥漫分布 1.2%1.2%小肝癌小肝癌：3cm3cm单个癌结节、或相邻两个癌结节之和单个癌结节、或相邻两个癌结节之和3cm.3cm.v组织学类型：组织学类型：肝细胞型肝癌肝细胞型肝癌（HCCHCC）90%90%胆管细胞型肝癌胆管细胞型肝癌（CCCCCC）10%10%混合型混合型：罕见：罕见 v肝内转移肝内
3、转移：肝内转移：肝内转移最早、最常见最早、最常见 门静脉门静脉、肝静脉、胆管癌栓、肝静脉、胆管癌栓 v肝外转移肝外转移：占：占50%50%血行转移：血行转移：肺、肾上腺、骨、肾、脑肺、肾上腺、骨、肾、脑 淋巴转移：淋巴转移：肝门、主动脉旁、胰、脾和锁肝门、主动脉旁、胰、脾和锁骨上淋巴结骨上淋巴结 v种植转移种植转移：腹膜、隔、卵巢、胸腔：腹膜、隔、卵巢、胸腔 v起病隐匿，一旦出现症状大多已进入中晚起病隐匿，一旦出现症状大多已进入中晚期。期。v亚临床肝癌亚临床肝癌：无任何症状和体征，经无任何症状和体征，经AFPAFP普查发普查发现。现。v自然病程自然病程：过去认为过去认为3-63-6月月 现在认
4、为至少现在认为至少2424个月个月 AFPAFP亚临床亚临床临床症状临床症状晚期晚期死亡死亡 1010月月 8 8月月 4 4月月 2 2月月 v肝区疼痛：肝区疼痛：常见，持续性或间歇性，多呈钝痛或胀常见，持续性或间歇性，多呈钝痛或胀痛痛 v肝大：进行性大肝大：进行性大，质地硬，凹凸不平，有大小不等，质地硬，凹凸不平，有大小不等结节结节v消化道症状消化道症状：食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻：食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等等 v黄疸：黄疸：晚期出现。晚期出现。v肝硬化征象肝硬化征象 v全身表现全身表现：消瘦、发热、乏力、营养不良和恶病质：消瘦、发热、乏力、营养不良和恶病质 伴癌综合症伴癌综
5、合症：自发性低血糖症、红细胞增多症、自发性低血糖症、红细胞增多症、高血钙、高血脂等伴癌综合征。高血钙、高血脂等伴癌综合征。v转移灶症状转移灶症状并发症 1、肝性脑病、肝性脑病：是肝癌末期的并发症，约：是肝癌末期的并发症，约1/3的病人因此死亡的病人因此死亡 2、上消化道出血、上消化道出血：约：约15的病人因上消化道出血死亡的病人因上消化道出血死亡 3、癌结节破裂出血、癌结节破裂出血：当约：当约10病人因癌节结破裂死亡病人因癌节结破裂死亡4、继发感染、继发感染 1、甲胎蛋白（甲胎蛋白（-fetoprotein，AFP）：对诊断肝）：对诊断肝 细胞癌有相对专一性（细胞癌有相对专一性（正常值正常值：
6、20ug/L 20ug/L）广广泛用于泛用于普查普查 2、血清酶学：各种血清酶检查对原发性肝癌的诊、血清酶学：各种血清酶检查对原发性肝癌的诊断缺乏专一性和特异性，只能作为辅助指标。断缺乏专一性和特异性，只能作为辅助指标。3、肝功能及乙肝抗体系统检查、肝功能及乙肝抗体系统检查vB型超声检查：目前肝癌定位检查首选方法型超声检查：目前肝癌定位检查首选方法vX线检查线检查vCT 平扫平扫+增强增强 vMRIv核素扫描核素扫描 单光子发射计算机断层仪单光子发射计算机断层仪(SPECT）v肝穿刺活检肝穿刺活检 v剖腹探查剖腹探查 v我国原发性肝癌治疗的三个阶段我国原发性肝癌治疗的三个阶段v5060年代年代
7、 大肝癌切除大肝癌切除v7080年代年代 小肝癌切除小肝癌切除v8090年代年代 大肝癌变小，肝癌再切除大肝癌变小，肝癌再切除v治疗原则治疗原则:早期手术切除最有效。早期手术切除最有效。以手术为主的综合治疗。以手术为主的综合治疗。v首先肝叶切除术首先肝叶切除术v肝动脉结扎加栓塞肝动脉结扎加栓塞经股动脉插管超选择性肝动脉栓塞化疗经股动脉插管超选择性肝动脉栓塞化疗(TACE)(TACE)v肝动脉插管化疗肝动脉插管化疗v3232P P微球标记内照射治疗微球标记内照射治疗v导向治疗导向治疗多弹头射频治疗多弹头射频治疗(RF)(RF)v无水酒精注射无水酒精注射 (PEI)(PEI)v微波、冷冻微波、冷冻
8、微波固化治疗术微波固化治疗术(MCT)(MCT)v中西结合、免疫治疗、中西结合、免疫治疗、基因治疗基因治疗v手术疗法手术疗法:适用于小于适用于小于5 5厘米的厘米的“小肝癌小肝癌”。v术式术式:肝叶切除、肝段切除、半肝切除、三叶肝切肝叶切除、肝段切除、半肝切除、三叶肝切除。肝边缘肝癌，可部分切除或局部切除。术中除。肝边缘肝癌，可部分切除或局部切除。术中至少保留正常肝组织至少保留正常肝组织30%30%，硬化肝组织，硬化肝组织50%50%。v规则性肝切除术，常温下间歇肝门阻断切肝术，规则性肝切除术，常温下间歇肝门阻断切肝术，无血肝切除术，局部根治性切除术。无血肝切除术，局部根治性切除术。v肝癌根治
9、的概念肝癌根治的概念:距肿瘤距肿瘤 2 cm v手术关键手术关键:游离肝裸区，注意肾上腺静脉游离肝裸区，注意肾上腺静脉;肛门阻肛门阻断在断在20分钟以内分钟以内;仔细处理肝断面仔细处理肝断面v肝切除术后并发症肝切除术后并发症:继发性出血、胆瘘，腹腔内脓继发性出血、胆瘘，腹腔内脓肿、脓胸、腹水和肝昏迷等。肿、脓胸、腹水和肝昏迷等。处理原则处理原则 简要病史简要病史相关检查v1.B型超声检查型超声检查;肝脏实质性占位性病变肝脏实质性占位性病变(弥漫性弥漫性肝癌声像肝癌声像)vCT(1CT(1)慢性支气管炎慢性支气管炎(2)(2)左左上肺肿块上肺肿块(3)(3)左侧胸腔中等积左侧胸腔中等积液液v预感
10、性悲哀：担忧疾病预后生存期限有关预感性悲哀：担忧疾病预后生存期限有关v营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 长时间摄长时间摄入量入量不足有关不足有关v清理呼吸道低效：与痰多清理呼吸道低效：与痰多、咳、咳嗽无力有关嗽无力有关v便秘：便秘：与长时间卧床休息和与长时间卧床休息和活动量减少有活动量减少有关。关。v疼痛疼痛;与肿瘤生长导致肝包膜张力增加有与肿瘤生长导致肝包膜张力增加有关关v知识缺乏：缺乏与疾病有关的治疗护理、知识缺乏：缺乏与疾病有关的治疗护理、康复知识康复知识 P1 焦虑和恐惧：与病人对疾病的恐惧担心治焦虑和恐惧：与病人对疾病的恐惧担心治疗效果及预后有关疗效果及预后有关vI1
11、 入院时热情接待病人，给予环境介绍建立入院时热情接待病人，给予环境介绍建立良好护患关系。良好护患关系。vI2 关心体贴病人，倾听病人主诉关心体贴病人，倾听病人主诉vI3 要求家属给予鼓励和支持。要求家属给予鼓励和支持。vI4 介绍病区同病种患者治疗后恢复情况介绍病区同病种患者治疗后恢复情况。v评价评价：患者能积极配合治疗患者能积极配合治疗 P2P2营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 长时间长时间摄入量不摄入量不足有关足有关 2 2、“三高一低三高一低”饮食，饮食多样化，限制钠饮食，饮食多样化，限制钠的摄人。的摄人。3 3、少量多餐、给予清淡、可口刺激性小的食物，、少量多餐、给予清
12、淡、可口刺激性小的食物，多食新鲜蔬菜水果，饮用果汁饮料，补充维生素。多食新鲜蔬菜水果，饮用果汁饮料，补充维生素。4 4、静脉补充营养、静脉补充营养评价评价体重未发生明显变化体重未发生明显变化 P3知识缺乏：缺乏相关知识知识缺乏：缺乏相关知识vI1 做好入院介绍，如环境介绍、主管医生、护士等，做好入院介绍，如环境介绍、主管医生、护士等，建立良好护患关系。建立良好护患关系。vI2 指导患者完善相关检查，并指导检查相关注意事指导患者完善相关检查，并指导检查相关注意事项。项。vI3 做好患者疾病知识健康宣教和药物指导。做好患者疾病知识健康宣教和药物指导。vO 评价评价：患者住院期间积极治疗患者住院期间
13、积极治疗vP4 疼痛：与患者疾病疼痛：与患者疾病有关有关vI1 耐心向病人解释疼痛的原因耐心向病人解释疼痛的原因,加强心理护加强心理护理理vI2 向病人提供相对安静的休息环境向病人提供相对安静的休息环境,治疗护治疗护理工理工 作尽量集中进行作尽量集中进行,以减少刺激以减少刺激vI3 必要时遵医嘱使用止痛药，以减轻病人必要时遵医嘱使用止痛药，以减轻病人疼痛疼痛vI5 血压平稳后指导半卧位，减轻疼痛。血压平稳后指导半卧位，减轻疼痛。v病人主诉疼痛有所缓解病人主诉疼痛有所缓解、清理呼吸道低效：与疾病、痰多、长期卧床、清理呼吸道低效：与疾病、痰多、长期卧床、咳嗽咳嗽无力有关无力有关vI1 指导半坐卧位
14、，使膈肌下降，有利于呼吸指导半坐卧位，使膈肌下降，有利于呼吸vI2 指导患者翻身拍背等有效排痰方法。指导患者翻身拍背等有效排痰方法。vI3遵医嘱使用化痰药物。遵医嘱使用化痰药物。vO 评价评价 患者能自行咳痰患者能自行咳痰。P7 便秘：与活动量减少有关便秘：与活动量减少有关vI1 指导患者早期在床上活动。指导患者早期在床上活动。病情病情平稳平稳后指导患后指导患者下床活动者下床活动。vI2鼓励患者多吃水果蔬菜，如香蕉。鼓励患者多吃水果蔬菜，如香蕉。vI3遵医嘱使用开塞露等药物。遵医嘱使用开塞露等药物。vO 评价评价 患者已排便患者已排便。v保持心情愉快保持心情愉快v保证足够休息保证足够休息v做好饮食管理做好饮食管理v遵医嘱保肝遵医嘱保肝v定期复查。定期复查。
