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1、现病史现病史患者因“右上腹隐痛不适一周”于20XX年9月11日就诊我院，入院后给予二级护理，软食。9月12日遵医嘱给予保肝补充VK1等治疗。辅助检查:AFP甲胎蛋白262.54（正常值：020 ng/ml），生化及血凝正常。既往史既往史 乙肝病史十二年乙肝病史十二年 否认肝炎，肺结核等传染病。否认肝炎，肺结核等传染病。无手术和输血史。无手术和输血史。无药物过敏史。无药物过敏史。无冠心病和糖尿病。无冠心病和糖尿病。个人史个人史 长期居住淮安，无外地久居史。长期居住淮安，无外地久居史。否认接触化学物质和热源质。否认接触化学物质和热源质。无吸烟、酗酒史。无吸烟、酗酒史。家族史家族史 父母均体健。父母
2、均体健。其他家庭成员无类似疾病。其他家庭成员无类似疾病。否认遗传性疾病。否认遗传性疾病。体格检查体格检查 体温：体温：36.6，脉搏：，脉搏：72次次/分，呼分，呼吸：吸：18次次/分分,血压：血压：mmHg,体重：体重：50公斤，身高：公斤，身高：168厘米。厘米。慢性病容，贫血貌，皮肤巩膜无黄慢性病容，贫血貌，皮肤巩膜无黄染。染。心肺功能正常，腹平软，无包块及心肺功能正常，腹平软，无包块及压痛，肝脾肋下未及。压痛，肝脾肋下未及。手术方式手术方式 于9月15日在全麻下行“肝肿瘤切除+胆囊切除术”治疗护理经过治疗护理经过术后给予一级护理；禁食水、吸氧、心电血压监测；持续胃肠减压、腹腔引流；颈静
3、脉置管；止血、保肝抗炎、补液雾化吸入等治疗。术后留置管道有：胃管，尿管、腹腔引流管（2根），均保持通畅。治疗护理经过治疗护理经过 术后患者一般情况尚可，体温正常，诉手术切口痛，可以忍受，夜间睡眠一般，无恶心呕吐。术后心率波动于100140次分，于术后第一日第三日晚间出现心率增快，分别遵医嘱予西地兰0.2mg静推，效果好。术后第二日改二级护理，第三日停心电监护，第五日停吸氧。术后第五天肛门排气，拔出胃肠减压管，改流质饮食，进食后无不适;拔除导尿管，小便能自解。术后第七天改软食。治疗护理经过治疗护理经过 今日术后第九天目前生命体征平稳 双肺呼吸音清晰 各引流管通畅 部分生活需要能够自理护理问题护理
4、问题1.焦虑：与担心手术过程及预后有关 2.知识缺乏：与缺乏术前准备相关知识有关3.生命体征改变：与手术麻醉有关 4.引流管效能降低可能 ：与引流不畅有关 5.疼痛：与手术创伤有关 6.排尿模式改变：手术麻醉有关7.潜在肝昏迷：与肝叶切除有关 8.营养低于机体需要量:与禁食 癌肿消耗有关 9.清理呼吸道无效：与术后呼吸道分泌物增多，痰液粘稠有关10.缺乏促进健康知识：与认识能力受限有关一护理诊断及目标20XX-9-11 11:20诊断:焦虑 与担心手术过程及预后有关担心手术过程及预后有关 目标：1.病人有宣泄的机会，焦虑感减轻2.病人找到减轻焦虑的方法，焦虑感减少护理措施护理措施1.评估患者焦
5、虑的程度，鼓励病人表达自己的想法，了解 病人焦虑的原因。2.给病人介绍病室环境、同室病友、负责医师、护士，使病人尽快熟悉。3.为病人提供一个安全舒适的休息环境，使之感到心情舒畅。4.耐心向病人解释手术的方式，必要性及意义，提供病人期望了解的信息。5.介绍病人结识同类手术的康复患者，通过现身说法，减轻病人的焦虑6.指导病人运用合适的放松机制减轻焦虑，如：深呼吸，听音乐等。效果评价效果评价 20XX-9-14 16:00 病人情绪稳定，焦虑感减轻 二护理诊断及目标20XX-9-13 08:00 诊断：知识缺乏 与缺乏术前准备相关知识 有关目标：1 病人能理解及配合术前常规准备项目。2 病人能正确地
6、掌握术前准备技巧。护理措施护理措施1.向评估病人知识缺乏的程度。2.病人详细解释术前准备的重要性及配合要点。3.鼓励病人提出疑问，并耐心给予解答。4.指导病人戒烟。5.指导并训练病人有效咳嗽深呼吸及床上 排便。效果评价效果评价20XX-9-15 07:00病人配合完成术前准备工作 三三护理诊断及目标20XX-09-15 18:00 诊断：生命体征改变 与手术麻醉有关 目标：病人及时得到准确监测和护理护理措施护理措施1.病人回病房后，给于心电监护观察心率变化,监测并记录生命体征Q1H，吸氧，有异常情况，及时向医师报告。2.监测病人神志变化，关注病人主诉。3.密切观察手术区敷料及腹部体征。详细记录
7、各引流物、渗出物的量、颜色。4.手术后监测24小时尿量，若尿60mL/h，及时报告医师。5.根据病情变化遵医嘱调整输液速度。效果评价效果评价20XX-09-23 16:00病人生命体征平稳 四四护理诊断及目标 20XX-09-15 14:10诊断：引流管效能降低可能 与引流不畅有关 目标：病人引流管保持通畅，有效引流护理措施护理措施1.妥善固定，准确记录病人引流管位置，数量，并做好标记，病人翻身时应防止引流管滑脱打折受压。2.密切观察记录腹腔引流管引流物的色质量，定时挤压引流管，如有引流不畅及时通知医生协助处理。3.定期更换引流袋，注意无菌操作，及时倾倒引流液，以防因液面过高所致的逆流污染。效
8、果评价效果评价20XX-09-20 09:00胃管导尿管引流通畅，今日拔除五五护理诊断及目标20XX-09-15 17:00诊断：疼痛 与手术创伤有关 目标：3日内患者主诉疼痛减轻、舒适感增强护理措施护理措施1.评估疼痛的性质、程度、伴随症状，加强心理护理，给予精神安慰。2.安置病人半卧位，以减轻腹部切口张力。3.指导病人咳嗽、深呼吸时用手按压伤口。4.指导病人运用深呼吸减轻对疼痛的感受性。5.术后使用镇痛泵，观察止痛效果效果评价效果评价 20XX-09-18 08:00病人疼痛得到有效控制，疼痛主诉减少 六六护理诊断及目标20XX-09-15 14:10诊断：排尿模式改变 与手术麻醉有关目标
9、：导尿管通畅，病人不发生泌尿系感染护理措施护理措施1.妥善固定导尿管，保持引流通畅，定期更换引流袋。2.会阴擦洗一日两次，保持会阴清洁。操作时注意保护病人隐私。3.观察引流尿液色泽、量，并及时倾倒尿液。4.训练膀胱反射功能：采用间歇性夹管方式，定时充盈排空，促进膀胱功能的恢复。5.及时开门窗通风换气，去除不良气味，保持室内空气清新。效果评价效果评价 20XX-09-20 09:00 病人导尿管通畅及时拔除，未发生泌尿系统感染。七七护理诊断及目标20XX-09-15 17:00诊断：潜在肝昏迷 与手术创伤有关 目标：病人能得到有效的监护，能理解预 防肝昏迷的护理措施护理措施护理措施 1.密切观察
10、意识状况，注意有无精神错乱、性格改变和行为失常等肝昏迷前期症状。2.病人术后间歇给氧3-4天，以保护肝细胞，并严格执行保肝治疗，防止肝昏迷。3.观察胃肠减压引流液和大便颜色，如有消化道出血，应及时处理，以免血液在肠内分解成氨，吸收后血氨升高，禁用肥皂水灌肠，可采用酸性液体。4.术后定期复查肝功能和各项生化指标，如有血氨升高，应及时处理谨防肝昏迷的发生。八八护理诊断及目标20XX-09-15 15:00诊断：营养低于机体需要 与禁食和癌肿消 耗有关目标：病人能讲述合理的饮食结构，血清白 蛋白、血红蛋白水平正常。护理措施护理措施1.遵医嘱执行支持疗法，静脉补充液体输 血等治疗。2.通过提供适量优质
11、蛋白、高热量、低脂低盐和丰富维生素的饮食，进行营养支持。3.营养支持治疗期间，应注意观察病人与营养相关的检测指标和人体测量指标，如血清蛋白水平、皮肤弹性、体重等，以了解治疗效果。4.保持口腔清洁。九九护理诊断及目标20XX-09-21 16:00诊断：清理呼吸道无效 与术后呼吸道分泌物 增多，痰液粘稠有关目标：病人呼吸道通畅，能进行有效咳嗽，痰液容易咳出护理措施护理措施 1.协助病人翻身拍背2小时一次，促进痰液排出。2.鼓励病人进行有效咳嗽。3.遵医嘱给予雾化吸入，使用止咳祛痰药物。4.及时输入液体及补充水分.5.保持病房空气清新，有足够湿度。6.鼓励病人每日刷牙漱口，保持口腔清洁，预防 感染
12、.效果评价效果评价 20XX-09-24 09:00病人能掌握有效咳嗽的方法，痰量减少。十十护理诊断及目标20XX-09-22 08:00诊断：缺乏促进健康知识 与认识能力受限有 关目标：病人能讲述促进康复的知识并掌握相 应技巧护理措施护理措施1.遵医嘱适当休息，适量运动，但要注意量力而行，不做肺活量大的剧烈运动，要循序渐进。2.调节饮食，加强营养；宜进食清淡的、容易消化的食物，避免干，硬刺激性食物，食用低脂肪和低盐食物，食盐每天不超过 6克。3.不吸烟，不饮酒。4.遵医嘱继续用药。5.定期随诊复查，了解肝功能变化及病情复发情况。术后还应注意甲胎蛋白追踪检查结果，或注意观察有无肝癌转移。6.鼓励患者参与正常生活，参加轻松的工作，适量的学习，在工作和学习中重新确立自己的生存价值。效果评价效果评价 20XX-09-24 11:00病人能说出康复知识23条
