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1、肺性脑病护理查房肺性脑病护理查房病例介绍病例介绍v65床床 患者患者 王王XX 男性男性 68岁岁 因咳嗽、因咳嗽、咳痰、憋喘咳痰、憋喘10年，加重年，加重2周，于周，于2015年年12月月20日入院。日入院。病史介绍病史介绍v既往史：无既往史：无v入院体查入院体查 ：T36度度 P-83次次分分v R-20次次/分分 Bp 12971mmHg 疼痛评分疼痛评分 0分分 神志清，精神差，憋喘貌，神志清，精神差，憋喘貌，2周前周前受凉后症状反复，咳嗽、咳痰、黄白痰为主，痰受凉后症状反复，咳嗽、咳痰、黄白痰为主，痰粘稠不宜咳出，夜间睡眠高枕卧位，偶有憋醒。粘稠不宜咳出，夜间睡眠高枕卧位，偶有憋醒。
2、病史介绍病史介绍v辅助检查：入院血气分析辅助检查：入院血气分析PH7.30二氧化碳二氧化碳101mmHg 氧分压氧分压78mmHg碳酸氢盐碳酸氢盐49.7mmol/L标准碳酸氢根标准碳酸氢根39.0mmol/Lv12月月21号号13：00 血气分析血气分析PH 7.30二氧化碳二氧化碳 分分压压108 mmHg 氧分压氧分压53mmHg碳酸氢盐碳酸氢盐53.1mmol/L标准碳酸氢根标准碳酸氢根40.4mmol/L v 12月月21号号16：32血气分析血气分析PH 7.36二氧化碳分压二氧化碳分压91 mmHg 氧分压氧分压75mmHg碳酸氢盐碳酸氢盐51.4mmol/L标准碳酸氢根标准碳酸
3、氢根41.4mmol/L v12月月 23号号10：52血气分析血气分析PH 7.40 二氧化碳分二氧化碳分压压76mmHg 氧分压氧分压84mmHg碳酸氢盐碳酸氢盐38.7mmol/L 血气分析血气分析 酸碱度 v参考值参考值7.357.45。7.45为失代偿性碱中毒。但为失代偿性碱中毒。但pH正常并不能完全正常并不能完全排除无酸碱失衡。代偿性酸或碱中毒时排除无酸碱失衡。代偿性酸或碱中毒时PH均在均在7.357.45的正常范围之间。的正常范围之间。血气分析血气分析v实际碳酸氢根实际碳酸氢根 v实际碳酸氢根（实际碳酸氢根（AB）参考值）参考值21.427.3mmol/L，标准碳酸氢根（，标准碳
4、酸氢根（SB）参考值）参考值21.324.8mmol/L。AB是体内代谢性酸碱失衡重要指是体内代谢性酸碱失衡重要指标，在特定条件下计算出标，在特定条件下计算出SB也反映代谢因素。二也反映代谢因素。二者正常为酸碱内稳正常。二者皆低为代谢性酸中者正常为酸碱内稳正常。二者皆低为代谢性酸中毒（未代偿），二者皆高为毒（未代偿），二者皆高为代谢性碱中毒代谢性碱中毒（未代（未代偿），偿），ABSB为为呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒，ABSB为呼吸为呼吸性碱中毒。性碱中毒。v辅助检查辅助检查v胸部胸部CT 支气管炎并右肺下叶感染、左肺小纤维支气管炎并右肺下叶感染、左肺小纤维灶灶v心脏彩超心脏彩超 右心房增大，肺动脉
5、内径增宽右心房增大，肺动脉内径增宽病史介绍病史介绍入院诊断：入院诊断：II型呼吸衰竭（肺性脑病）型呼吸衰竭（肺性脑病）肺源性心脏病肺源性心脏病 心功能心功能IV级级 慢性阻塞性肺疾病急性加慢性阻塞性肺疾病急性加重期重期 护理诊断护理诊断清理呼吸道无效清理呼吸道无效 与痰多黏稠和无效咳嗽有关与痰多黏稠和无效咳嗽有关1气体交换受损：与气道损害，通气体交换受损：与气道损害，通气不足，分泌物过多有关气不足，分泌物过多有关2活动无耐力活动无耐力 与咳嗽咳痰、心与咳嗽咳痰、心功能减退有关功能减退有关3护理诊断护理诊断营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与食与食欲低下，胃纳差，疾病消耗增加欲低
6、下，胃纳差，疾病消耗增加有关有关45潜在并发症潜在并发症：肺栓塞：肺栓塞 休克休克 护理措施护理措施v 清理呼吸道无效清理呼吸道无效 与痰多黏稠和无效咳嗽有关与痰多黏稠和无效咳嗽有关 一、有效咳嗽：一、有效咳嗽：1）协助患者取正确体位，上身稍向前）协助患者取正确体位，上身稍向前 2）缓慢深呼吸数次后，深吸气至膈肌完全下降，）缓慢深呼吸数次后，深吸气至膈肌完全下降，屏气数秒，然后进行屏气数秒，然后进行23声短促有力的咳嗽，缩声短促有力的咳嗽，缩唇将余气尽量呼出，循环做唇将余气尽量呼出，循环做23v 次，休息或正常呼吸几分次，休息或正常呼吸几分v 钟后可再重新开始。钟后可再重新开始。二、叩击或振颤
7、法：二、叩击或振颤法：（1）在餐前）在餐前30min或餐后或餐后2h进行。进行。（2）根据患者病变部位采取相应体位。）根据患者病变部位采取相应体位。（3）避开乳房、心脏和骨突（脊椎，胸骨，肩胛）避开乳房、心脏和骨突（脊椎，胸骨，肩胛骨）部位。骨）部位。（4）叩击法：叩击时五指并拢呈空杯状，利用腕）叩击法：叩击时五指并拢呈空杯状，利用腕力从肺底由下向上、由外向内，快速有节奏的叩力从肺底由下向上、由外向内，快速有节奏的叩击胸背部。击胸背部。v三、痰液粘稠三、痰液粘稠给予雾化吸入给予雾化吸入v给予患者布地奈德雾化吸入给予患者布地奈德雾化吸入.支气管扩张剂支气管扩张剂：主要用于解除支气管痉挛，常用药：
8、主要用于解除支气管痉挛，常用药物有：物有：1）2受体激动剂目前临床上常用的药物有沙丁受体激动剂目前临床上常用的药物有沙丁胺醇胺醇 2）抗胆碱能药物常用药物为异丙托溴胺抗胆碱能药物常用药物为异丙托溴胺.3）糖皮质激素：具有局部高效和全身安全的特点）糖皮质激素：具有局部高效和全身安全的特点，常用药物有：，常用药物有：布地奈得布地奈得 应当注意的是，要叮应当注意的是，要叮嘱病人在雾化吸入后彻底漱口，以防止出现口腔嘱病人在雾化吸入后彻底漱口，以防止出现口腔、咽峡部黏膜念珠菌感染。、咽峡部黏膜念珠菌感染。护理措施护理措施v气体交换受损：与气道损害，通气不足，分泌物气体交换受损：与气道损害，通气不足，分泌
9、物过多有关过多有关 提供安静舒适、空气洁净的环境，合适的温度和提供安静舒适、空气洁净的环境，合适的温度和湿度。湿度。动态观察病情变化，及时发现和解决病动态观察病情变化，及时发现和解决病人的异常情况。监测动脉血气分析，调整治疗方人的异常情况。监测动脉血气分析，调整治疗方案；观察病人呼吸困难类型，适当安慰病人，案；观察病人呼吸困难类型，适当安慰病人，使病人保持情绪稳定和增强安全感；保持呼吸使病人保持情绪稳定和增强安全感；保持呼吸道通畅；遵医嘱应用支气管舒张药、抗菌药物道通畅；遵医嘱应用支气管舒张药、抗菌药物、呼吸兴奋剂等，观察药物疗效和不良反应；、呼吸兴奋剂等，观察药物疗效和不良反应；氧疗和机械通
10、气的护理：根据呼吸困难的类型、氧疗和机械通气的护理：根据呼吸困难的类型、严重程度，选择合理的氧疗或机械通气方式，以严重程度，选择合理的氧疗或机械通气方式，以缓解症状。缓解症状。护理措施护理措施v活动无耐力活动无耐力 与咳嗽咳痰、心功能减退有关与咳嗽咳痰、心功能减退有关v给予氧气吸入，卧床休息，抬高床头，保持室内给予氧气吸入，卧床休息，抬高床头，保持室内空气清新。空气清新。护理措施护理措施v潜在并发症：酸碱失衡、心律紊乱、潜在并发症：酸碱失衡、心律紊乱、心力衰竭心力衰竭v纠正低氧血症，严重缺氧和伴有二氧化碳潴留，有严重纠正低氧血症，严重缺氧和伴有二氧化碳潴留，有严重意识障碍意识障碍时应使用时应使
11、用机械通气机械通气以改善低氧血症。以改善低氧血症。护理措施护理措施v 营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与食欲与食欲低下，胃纳差，疾病消耗增加有关低下，胃纳差，疾病消耗增加有关1.告诉患者饮食治疗的重要性告诉患者饮食治疗的重要性2.指导介绍高蛋白，高热量，高维生指导介绍高蛋白，高热量，高维生素饮食的种类素饮食的种类3.患者保持口腔清洁，舒适，及时清患者保持口腔清洁，舒适，及时清理病人咯出的血痰及污染的衣物，理病人咯出的血痰及污染的衣物，被褥，创造整洁舒适的就餐环境。被褥，创造整洁舒适的就餐环境。肺性脑病的定义肺性脑病的定义v肺性脑病：由于某些肺胸疾患伴有呼吸衰竭，出现低氧血症，
12、高碳酸血症而引起的精神障碍、神经症状的一组综合征。常见诱因常见诱因 1急性上、下呼吸道感染。急性上、下呼吸道感染。v2使用过量镇静剂。使用过量镇静剂。v v3肺心病使用高浓度吸氧。肺心病使用高浓度吸氧。v v4自发性气胸。自发性气胸。肺性脑病的发病机制肺性脑病的发病机制q 1.二氧化碳直接使脑血管扩张，缺氧也能使脑血管扩张，从而使脑充血;2.缺氧和酸中毒损伤血管内皮，使其通透性增高，导致脑间质水障碍。肺性脑病的发病机制肺性脑病的发病机制v;3.缺氧使脑细胞ATP生成减少，影响脑细胞膜上Na十泵功能，引起细胞内水、钠潴留，形成脑细胞水肿;4.呼吸衰竭时脑脊液pH降低，导致细胞内酸中毒，可增强脑谷
13、氨酸脱羟酶活性，使-氨基丁酸生成增多导致中枢抑制。肿 总之，由于上述因素所致脑充血、水肿、颅内压增高甚至脑疝形成，加上中枢处于抑制从而出现脑功能严重障碍。临床表现临床表现 头昏、头痛、白天嗜睡、夜间兴奋、反应迟钝、头昏、头痛、白天嗜睡、夜间兴奋、反应迟钝、表情淡漠、记忆力衰退等现象，严重者出现烦表情淡漠、记忆力衰退等现象，严重者出现烦 躁不安、神志恍惚、谵妄、昏迷或惊厥。有的病躁不安、神志恍惚、谵妄、昏迷或惊厥。有的病人甚至表现无意识的四肢颤动、烦躁不安或人甚至表现无意识的四肢颤动、烦躁不安或 昏迷的症状，这是病情危重的信号。昏迷的症状，这是病情危重的信号。护理要点护理要点呼吸衰竭的处理：呼吸
14、衰竭的处理：v1合理氧疗：应立即给予持续低流量吸氧合理氧疗：应立即给予持续低流量吸氧1-3升升/分，氧浓度分，氧浓度25-33%。吸氧方式可使用单鼻导管，。吸氧方式可使用单鼻导管，双鼻导管，氧气面罩等。双鼻导管，氧气面罩等。v2积极控制呼吸道感染：肺性脑病的发生常在积极控制呼吸道感染：肺性脑病的发生常在多年慢性肺心病的基础上，故应合理使用抗生素多年慢性肺心病的基础上，故应合理使用抗生素。v3保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅v 4使用呼吸兴奋剂使用呼吸兴奋剂护理要点护理要点v5机械通气：经上述治疗呼吸衰竭仍得不到纠机械通气：经上述治疗呼吸衰竭仍得不到纠正，应考虑机械通气，无创通气无效时可考虑气正，应考虑机械通气，无创通气无效时可考虑气管插管行有创机械通气，这是治疗肺性脑病最有管插管行有创机械通气，这是治疗肺性脑病最有效的措施。效的措施。
