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1、 肺癌肺癌 Lung Cancer n肺癌的发病率和死亡率是近50年来在恶性肿瘤中唯一逐年上升的肿瘤。n发病率最高为苏格兰，为1132/10万人口，我国肺癌高发区是云南的个旧，约为656/10万人口。n肺癌的死亡率已占恶性肿瘤的首位。n能手术治疗的肺癌仅占就诊肺癌病人总数的15，这说明肺癌威胁人类健康的严重性概 述 我国男性肺癌发病率，北京、上海占第一位，男性多于女 性；一般为男：女（2-5：1）我国约为2.1:1。分布：右肺多于左肺，上叶多于下叶。全国死亡率最高是我省个旧41.18/10万，占恶性肿瘤48%，农村最高为我省宣威23.14/10万，占恶性肿46.4%肺癌（lung cancer
2、）大多数起源于支气管粘膜上皮，因此也称为支气管肺癌。肺肿瘤肺肿瘤 原发性原发性 恶性：多见恶性：多见 良性：少见良性：少见 转移性：晚期转移所致转移性：晚期转移所致Outline n 病病 因因n 病病 理理n 临床表现临床表现n 影像学检查和诊断影像学检查和诊断n 其它诊断方法其它诊断方法n 手术适应症手术适应症n 外科治疗进展外科治疗进展 【病因病因】病因不甚明了，大量资料表明，病因不甚明了，大量资料表明，与以下因素有关。与以下因素有关。n 烟草烟草n 大气污染大气污染n 免疫遗传因素免疫遗传因素 n烟草烟草 长期大量吸烟是肺癌的一个重要因长期大量吸烟是肺癌的一个重要因素，纸烟燃烧时释放致
3、癌物质，多素，纸烟燃烧时释放致癌物质，多年每日吸烟量在年每日吸烟量在40支以上者，肺鳞支以上者，肺鳞癌和小细胞癌的发病率较不吸烟者癌和小细胞癌的发病率较不吸烟者高高4-10倍。倍。n 大气污染大气污染 矿区及某工业区职工，肺癌矿区及某工业区职工，肺癌发病率较高，与长期接触石棉、发病率较高，与长期接触石棉、铬、铜、锡、砷、放射性致癌物铬、铜、锡、砷、放射性致癌物质有关，城市居民肺癌发病率较质有关，城市居民肺癌发病率较农村高，可能与大气污染及烟尘农村高，可能与大气污染及烟尘中致癌物质含量高有关。中致癌物质含量高有关。n免疫遗传因素免疫遗传因素 人体的免疫状态及遗传因素可能与人体的免疫状态及遗传因素
4、可能与肺癌的发病相关，分子生物学研究肺癌的发病相关，分子生物学研究表明，肺癌与表明，肺癌与P53、nm23-H1基因基因等的表达变化与基因突变与肺癌的等的表达变化与基因突变与肺癌的发病有密切的关系。发病有密切的关系。【病理病理】1.解剖学分型解剖学分型n 中心型：中心型：q 肿瘤起源于主支气管、叶或段支气管，肿瘤位置靠近肺门者；n 周围型：周围型：q 肿瘤起源于远端支气管或细支气管，肿瘤位置在肺的周围部分者。n肺癌的分布情况：右肺多于左肺，上叶多于下叶。2.组织学分类组织学分类n 鳞状细胞癌鳞状细胞癌q占4550,2/3为中心型。n 腺癌腺癌 q占30,主要为周围型,1/4发生在中心部位。n小
5、细胞癌小细胞癌 q占15%，4/5为中心型。血行播散较早。n大细胞癌大细胞癌 q占5左右，扩散早，预后差。n一 鳞状细胞癌 占4550,2/3为中心型，大多在50岁以上，男性较多，生长速度较缓慢，对放疗及化疗较敏感，通常先有淋巴转移，血行转移发生较晚；n二二 腺癌腺癌 占30,主要为周围型,1/4发生在中心部位。女性相对多见，在X线片表现为阳性或椭圆形分叶状阴影，生长缓慢，但血行转移较早，淋巴转移则较晚；n三三 小细胞癌小细胞癌 占15%，4/5为中心型。血行播散较早。一般起源于较大支气管，多为中央型细胞形态与淋巴细胞相似，形如燕麦细胞，又称燕麦细胞癌，较早发生淋巴及血行转移，对放疗及化疗敏感
6、，预后较差；n四四 大细胞癌大细胞癌 占5左右，扩散早，预后差。近半数起源于大支气管，细胞大，胞浆丰富，细胞核形态多样，排列不规则，大细胞癌分化程度低，常在发生脑转移后才被发现，预后很差。【转移】（1）直接扩散 癌肿沿支气管壁并向支气管腔生长可造成支气管腔部分或全部阻塞、或直接侵入临近肺组织并穿越肺叶间裂侵入相邻的其它肺叶。癌肿中心可坏死形成癌性空洞，侵犯胸膜-胸膜腔转移等等。（2）淋巴转移淋巴转移是较常见的转移途径，小细胞癌较早发生淋巴转移，鳞癌或腺腺癌也癌也常发生淋巴转移，癌细胞经支气管及肺血管周围的淋巴管道而发生转移，到达肺门及气管隆突下淋巴结，最后侵及锁骨上其斜角肌淋巴结或颈部淋巴结，
7、可发生交叉转移。n（3）血行转移n血行转移是肺癌的晚期表现小细胞癌及腺癌血行转移发生较鳞癌腺癌血行转移发生较鳞癌更为常见更为常见，通常癌细胞侵入肺静，通常癌细胞侵入肺静脉，然后经大循环血流而转移到脉，然后经大循环血流而转移到全身各处器官和组织，常见的有全身各处器官和组织，常见的有肝、骨骼、脑、肾上腺肝、骨骼、脑、肾上腺等。等。1.由肺部癌肿引起的症状由肺部癌肿引起的症状n 咳嗽咳嗽刺激性干咳n 咯血咯血多为血中带血丝n 胸痛胸痛n 发热发热n 气急憋闷气急憋闷 【临床表现临床表现】n咳嗽咳嗽刺激性干咳；n肺癌早期无任何症状，多数在X线体检时发现，癌肿在支气管内生长致一定程度后表现为刺激性干咳。
8、n咯血咯血多为痰中带血丝或间断性咳血，大量咳血较少见；n胸痛胸痛 胸膜或纵膈受侵犯可表现为胸膜或纵膈受侵犯可表现为胸痛。胸痛。n发热发热 癌肿造成支气管阻塞导致癌肿造成支气管阻塞导致阻塞性肺炎而发热；阻塞性肺炎而发热；n 气急憋闷气急憋闷支气管不同程度的阻支气管不同程度的阻塞而表现为塞而表现为气急憋闷。气急憋闷。2.肺外表现肺外表现 可以有胸内、胸外、转移和肿瘤非特异性症状。n胸内症状胸内症状q主要由于肿瘤侵犯胸膜、胸壁和纵隔器官以及胸内神经而产生的症状n胸外表现胸外表现q肺癌病人在其它身体部位出现症状和体征的原因仍不十分明显，但是在肺癌肿瘤切除后，这些症状和体征就减轻或消失n胸内症状胸内症状
9、主要由于肿瘤侵犯胸膜、胸壁和纵隔器官以及胸内神经而产生的症状。（1）侵犯或压迫膈神经，导致膈肌麻痹；（2）侵犯或压迫喉返神经，声音嘶哑；（3）压迫上腔静脉，上腔静脉综合征；（4）侵犯胸膜，血性胸水；（5）癌肿压迫食管，吞咽困难；（6）Pancoast肿瘤。n（6）Pancoast肿瘤（Pancoast tumor)又称肺上沟瘤；上叶顶部肿瘤，肿瘤位于上肺叶，压迫胸廓上口的器官或组织，如第一肋、锁骨上动静脉、臂丛神经、颈交感神经等，表现为剧烈胸背痛、上肢静脉怒张、水肿、和上肢运动障碍、同侧上眼睑下垂、瞳孔缩小、眼圈内陷、面部无汗等颈交感神经综合征。n类癌综合征 癌细胞产生内分泌物质，患者表现有非
10、转移性的全身症状：如骨关节综合征（骨关节痛、骨质增生）、Cushing综合征、重症肌无力、男性乳房发育、多发性肌肉神经痛等等。这些症状在癌肿切除后可能消失。n胸外转移表现胸外转移表现q肺癌之远处转移以淋巴结、肝、肾上腺、骨、肾和脑最常见。q约有10的病人以转移为最早的表现。q转移早期可无症状，晚期多出现疼痛及相应的症状。q手术前应对重要器官进行扫描，以排除转移。n肺癌的全身表现肺癌的全身表现 为肿瘤特异性症状，如厌食、体重下降、全身乏力等，最后可出现恶异质现像。表表1 各型肺癌的临床特点各型肺癌的临床特点 病理类型 流行病学特征 大体分型 转移情况 化、放疗敏感 小细胞肺癌 无明显的性别及年龄
11、特点，与吸烟关系不大 各型均有 恶性度高，为早期广泛转移 高度敏感 鳞 癌 多见于男性，年龄45岁，有多年吸烟史 中央型多见 局部侵犯为主，转移相对较慢 中度敏感 腺 癌 多见于女性，一般无明显吸烟史 周围型及弥漫型多见 易于血道转移 敏感性差 表表2 不同组织学类型肺癌的临床特征不同组织学类型肺癌的临床特征 组织类型 原发肿块 肺内扩散 远处转移 肺外表现 鳞癌+大细胞癌+腺癌+小细胞癌+n X 线检查线检查n CT 检查检查n 其它其它 【影像学检查及诊断】n1 X 线检查线检查 早期中央型肺癌早期中央型肺癌X线线胸片可无异常征像，当癌肿阻塞胸片可无异常征像，当癌肿阻塞支气管腔，排痰不畅，
12、远端肺组支气管腔，排痰不畅，远端肺组织发生感染，出现阻塞性肺炎或织发生感染，出现阻塞性肺炎或阻塞性肺不张征像。阻塞性肺不张征像。n2 CT 检查检查 可显示薄层横断面结可显示薄层横断面结构图像避免病变肺组织与正常肺构图像避免病变肺组织与正常肺组织互相重叠，可发现组织互相重叠，可发现X线检查的线检查的隐藏区（如肺尖、隔上、心后，隐藏区（如肺尖、隔上、心后，纵膈等处）的早期病变。纵膈等处）的早期病变。nPET CT（正电子发射断层扫描）18氟脱氧葡萄糖（）为示踪剂进行扫描显象，由于恶性肿瘤的糖代谢高于正常细胞，在肿瘤内聚集程度大大高于正常肺组织，肺癌显象为局部性浓聚，应用于飞结节和肿块的定性诊断，
13、目前是肺癌定性诊断和分期最好、最准确的无创检查。【其它诊断方法其它诊断方法】n 痰脱落细胞学检查痰脱落细胞学检查n 纤维支气管镜检查纤维支气管镜检查n 经皮肺穿刺活检经皮肺穿刺活检n纵膈镜检查纵膈镜检查n转移病症活检转移病症活检n胸水检查胸水检查n剖胸探查剖胸探查【其它诊断方法其它诊断方法】n剖胸探查肿块经多种检查，仍剖胸探查肿块经多种检查，仍然无法明确病变的性质，而肺癌然无法明确病变的性质，而肺癌的诊断又不能排除时，如病人全的诊断又不能排除时，如病人全身情况可，应性剖胸探查，术时身情况可，应性剖胸探查，术时根据病变情况或活检，预相应治根据病变情况或活检，预相应治疗，以免延误病情。疗，以免延误
14、病情。n【鉴别诊断】肺结核（）肺结核球肺结核球易与周围型肺癌混淆。肺结核球多见于年轻人，病程长，发展缓慢，常位于上叶尖后段或下叶背段，线块影密度不均匀，可见透光区和钙化影，肺内常可见散在性结核病灶。n（）肺门淋巴结结核可误诊为中央型肺癌，肺门淋巴结结核常见与年轻人，持有结核中毒症状，抗结核治疗有效，咳血少见。n肺部感染n（）支气管肺炎早期肺癌产生阻塞性肺炎，易误诊为支气管肺炎，支气管肺炎肺部较急，感染症状明显，线表现为边界模糊的斑点状阴影，多位于一个肺段或肺叶，抗生素治疗症状好转较快，肺部病灶吸收也较快。n（）肺脓肿肺癌中心部分坏死现场癌性空洞是易误诊为肺脓肿，肺脓肿急性期有明显感染中毒症状，
15、咳脓性痰，线空洞为薄壁空洞，内壁光滑，可见液平面周围肺组织及胸膜有炎性变；而肺癌性空洞为厚壁空洞，且内壁凹凸不平。n肺部良性肿瘤如错构瘤、肋软骨瘤、纤维瘤等有时需与周围型肺癌鉴别，肺部良性肿瘤病程长，临床上大多无症状，在线片可见圆形和椭圆形肿块密度均匀，多无分叶状。肺癌TNM期别分组（1997国际抗癌联盟）隐性癌TxN0M0期TisN0M0A期T1N0M0B期T2N0M0 A期T1N1M0 B期T2N1M0T3N1M0A期T1N2M0T2N2M0T3N1N2M0B期任何TN3M0T4任何NM0任何T任何NM1【手术适应症】n影像学诊断或支纤镜检查活检已定位及定性者；n影像学已定位，但支纤镜检及
16、痰细胞学均阴性而未能确诊者,，应早期探查；n影像学检查未能发现但支纤镜活检已定位或定性者；n细胞学诊断为小细胞癌的病人应先作一个疗程的化疗或放疗，再手术切除；n已有细胞学诊断的较大的磷癌，可先做术前放疗，可提高手术切除率及5年生存率；n肺癌仅侵及局部组织和器官，仍应争取手术切除并清扫被侵犯的周围组织。【外科治疗进展外科治疗进展】【肺癌的外科手术治疗进展】(一)肺叶切除术 肺癌治疗的首选术式是肺叶切除术,如果是右侧肺的两叶切除如上中叶或中下叶切除，又称为扩大性肺叶切除术。肺叶切除术对肺功能影响较小并显示良好的疗效而成为肺癌外科治疗的基本术式。2.支气管、肺血管成形肺叶切除支气管、肺血管成形肺叶切除术术包括支气管袖式肺叶切除及支气管袖式肺叶切除联合肺动脉成形术、气管隆突成形术、自体肺移植等。n我国的肺外科医学科学工作者提出了扩大性肺叶切除术或全肺切除术的概念，即对癌性肺叶或全肺切除术时，应包括区域淋巴清扫术，形成了有别于普通肺外科的肺癌外科手术特点。n另外，还提出了在术中应先处理肺静脉后处理肺动脉的的手术程序;术中应以锐性分离为主，尽量减少对肿瘤的挤压等手术技巧;术中采用低渗水冲洗胸腔以杀
