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1、胃癌 查房安排一般情况现病史既往史辅助检查治疗护理经过治疗护理经过1.1.术后第一天：自觉一般情况良好，切后疼痛能耐，术后第一天：自觉一般情况良好，切后疼痛能耐，敷料干燥无渗血，无咳嗽，未起床活动，胃管引流敷料干燥无渗血，无咳嗽，未起床活动，胃管引流通畅，通畅，2424小时引出胃内容物小时引出胃内容物200ml,200ml,腹腔引流管引出腹腔引流管引出陈旧性渗血陈旧性渗血20ml20ml，导尿通畅，引出尿量可，继续给，导尿通畅，引出尿量可，继续给予止血，抗感染支持对症疗法，并给予雾化吸入。予止血，抗感染支持对症疗法，并给予雾化吸入。生命体征正常生命体征正常2.2.术后第二天：一般情况良好，未诉
2、切口术后第二天：一般情况良好，未诉切口 能耐，肛门能耐，肛门未通气，肠鸣音较弱，引流管通畅，腹腔引流管引未通气，肠鸣音较弱，引流管通畅，腹腔引流管引出血性液体少许，胃肠减压引出胃内容物出血性液体少许，胃肠减压引出胃内容物200ml200ml保留保留导尿输液完后拔出，小便自解。患者体温正常。导尿输液完后拔出，小便自解。患者体温正常。3.3.术后第三天：切口五疼痛，腹腔引流管无明显引出术后第三天：切口五疼痛，腹腔引流管无明显引出物于物于9:009:00拔除，胃管及鼻空肠引流管继续保留，指拔除，胃管及鼻空肠引流管继续保留，指导进少量白开水，暂未进食。有饥饿感。导进少量白开水，暂未进食。有饥饿感。胃胃
3、 癌癌 相关知识相关知识概述概述 v胃癌是位于上皮的恶性肿胃癌是位于上皮的恶性肿瘤瘤v好发年龄在好发年龄在50岁以上岁以上v性别：男性发病率明显高性别：男性发病率明显高于女性于女性v男女比例约为男女比例约为2：1，v在全球范围内，胃癌发病在全球范围内，胃癌发病率在男性恶性肿瘤中仅次率在男性恶性肿瘤中仅次于于肺癌肺癌占第二位，占第二位，v在女性恶性肿瘤中占第四在女性恶性肿瘤中占第四位。位。因地区、人种、家族因地区、人种、家族等变化等变化v好发顺序：好发顺序：胃窦，胃小弯，胃窦，胃小弯，贲门，胃大弯和前壁。贲门，胃大弯和前壁。饮食因素：熏烤、腌制、含饮食因素：熏烤、腌制、含亚硝酸盐、防腐添加剂、真
4、亚硝酸盐、防腐添加剂、真菌污染的食物。菌污染的食物。环境因素：职业、生活习惯、环境因素：职业、生活习惯、吸烟。吸烟。遗传因素：近亲、血型、种遗传因素：近亲、血型、种族、体质。族、体质。疾病因素：胃溃疡、萎缩性疾病因素：胃溃疡、萎缩性胃炎、肠上皮化生、胃息肉胃炎、肠上皮化生、胃息肉症。长期胃酸缺乏或无胃酸。症。长期胃酸缺乏或无胃酸。幽门螺旋杆菌（幽门螺旋杆菌（hphp）感染的感染的人群。人群。胃癌所处的阶段早期胃癌：病变仅侵及粘膜或粘膜下早期胃癌：病变仅侵及粘膜或粘膜下 根据病灶形态分三型根据病灶形态分三型:型（隆起型）型（隆起型）型（浅表型）型（浅表型）a（浅表隆起型）浅表隆起型）b（浅表平坦
5、型）（浅表平坦型）c（浅表凹陷型）（浅表凹陷型）型（凹陷型）型（凹陷型）临床分型进展期胃癌(中晚期)v病变深度超越粘膜下层病变深度超越粘膜下层 按按BorrmannBorrmann分型分型 型型 （结节型）（结节型）3%3%5%5%型型 （溃疡局限型）（溃疡局限型）30%30%40%40%型型 （浸润溃疡型）（浸润溃疡型）50%50%型型 （弥漫浸润型）（弥漫浸润型）10%10%病理学分型病理学分型 v乳头状腺癌；v管状腺癌；v低分化腺癌；v粘液腺癌；v印戒细胞癌。组织病理学分型组织病理学分型v按癌细胞分化程度：按癌细胞分化程度：分化良好、中等、差分化良好、中等、差v按腺体的形成和黏液的分泌能
6、力：按腺体的形成和黏液的分泌能力：管状腺癌（乳头状腺癌）、黏液腺癌管状腺癌（乳头状腺癌）、黏液腺癌 （印戒细胞癌）、髓质癌、弥散型癌（印戒细胞癌）、髓质癌、弥散型癌v按生长方式：按生长方式：膨胀型和浸润型膨胀型和浸润型临床病理分期临床病理分期 vT代表原发肿瘤浸润胃壁深度。vT1：肿瘤侵及粘膜或粘膜下层；vT2：肿瘤浸润致肌层或浆膜下；vT3：肿瘤穿破浆膜层；vT4：肿瘤侵及邻近结构或器官 临床病理分期临床病理分期vN代表局部淋巴结转移数。vN0：无淋巴结转移；vN1：淋巴转移数16个，为第一站转移；vN2：淋巴结转移数715个，为第二站转移；vN3：淋巴结转移数16个以上，为第三站转移。临床
7、病理分期临床病理分期vM代表肿瘤远处转移。vM0：无远处转移；vM1：有远处转移 直接蔓延淋巴转移 主要转移血行转移 肝、肺、胰腹腔种植症状早期胃癌 无特异,类似溃疡病表现进展期胃癌 上腹痛和体重减轻为最常见贲门癌累及食管下端可出现吞咽困难幽门梗阻时出现恶心、呕吐癌肿侵及血管可有呕血及黑便晚期胃癌 消瘦、精神差、恶病质，有转移部位的相应症状 体征v早期：无明显体征，偶有上腹部深压痛。v进展期：上腹部可扪及肿块v转移：锁骨上淋巴结肿大肝脏转移：可有肝肿大、腹水直肠前凹种植：直肠指诊可摸到肿块 早期发现、早期诊断、早期治疗是提高胃癌疗效的关键1、手术治疗 根治手术 姑息性切除 短路手术2、化学治疗
8、3、放射治疗4、生物免疫治疗 术前护理心理护理营养合并幽门梗阻者术日晨清洁灌肠术后护理病情观察体位营养禁食、胃肠减压疼痛鼓励病人早期活动护理诊断护理诊断/问题问题（1 1）1.1.恐惧、焦虑恐惧、焦虑 与环境改变、手术治疗、恶性疾病诊断及预后不佳、死亡威胁等有关2.2.舒适的改变舒适的改变 与肿瘤、手术创伤导致的疼痛等有关3.3.营养失调营养失调 低于机体需要量 与胃肠功能减退、进食不足、禁食、代谢率增加等有关护理诊断护理诊断/问题问题（2 2）4.有体液不足的危险有体液不足的危险 与呕吐、胃肠减压、禁食、出汗等有关与呕吐、胃肠减压、禁食、出汗等有关5.5.潜在并发症潜在并发症 上消化道出血、
9、穿孔、梗阻、吻合口瘘、上消化道出血、穿孔、梗阻、吻合口瘘、感染、伤口裂开等有关感染、伤口裂开等有关6 6知识缺乏知识缺乏 缺乏与胃癌治疗和护理相关的知识缺乏与胃癌治疗和护理相关的知识7、有皮肤完整性受损的危险、有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床、出汗有关与长期卧床、出汗有关胃胃出血出血十二指肠肠段破裂（术后十二指肠肠段破裂（术后36天）天）胃肠吻合口破裂或瘘（术后胃肠吻合口破裂或瘘（术后57天）天）梗阻：输入襻梗阻、吻合口梗阻和输出梗阻：输入襻梗阻、吻合口梗阻和输出 襻梗阻。襻梗阻。倾倒综合症倾倒综合症低血糖综合症低血糖综合症 护理措施护理措施一、缓解病人的恐惧一、缓解病人的恐惧/焦虑焦虑v术
10、前术前根据病人个体情况提供信息解释胃癌的相关知识，帮助病人接受事实并增强其对治疗和预后的信心v术后术后解释各种治疗、护理措施的和作用告知治疗的进程和可能出现的反应二、促进病人的舒适度二、促进病人的舒适度v1、帮助病人采取舒适体位v 2、观察咳嗽、咳痰的程度，咳痰的性质、颜色、量等v 3、呕吐时头偏向一侧，保持口腔清洁，每日口腔护理两次，嘱其卧床休息，指导有效咳嗽、咳痰，必要时遵医嘱用药，雾化吸入或机械吸痰v4、镇痛 遵医嘱给予镇痛药物v5、创造良好条件保证病人休息v6、保持各个引流管有效引流，减少胃内的积气、积液三、改善病人的饮食和营养三、改善病人的饮食和营养v术前术前 少量多餐，进食高蛋白、
11、高热量、富维生素、易消化、无刺激饮食少量多餐，进食高蛋白、高热量、富维生素、易消化、无刺激饮食v术后术后 从禁食、流质，渐至半流质；量由少到多从禁食、流质，渐至半流质；量由少到多饮食应柔软、少渣、易消化，忌产气、生冷、刺激食物，少量多餐饮食应柔软、少渣、易消化，忌产气、生冷、刺激食物，少量多餐 四、改善病人的营养状况四、改善病人的营养状况v术前术前 给予高蛋白、高维生素、低脂肪、易消化和少渣的食物，必要时遵医嘱给予静脉数以，改善病人的营养情况，提高对手术的耐受性。v术后术后 给予肠外营养支持，及时补充病人需要的水、电解质和营养素，必要时给予输全血，以改善病人营养情况促进伤口愈合，准确记录24小
12、时出入量；鼓励早期肠内营养支持。肠内营养的事项v肠内营养（EN）是经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式。v途径有口服和经导管输入两种其中经导管输入以包括鼻胃管，鼻十二指肠管，鼻空肠管和胃空肠造瘘管。肠内营养适应症v吞咽和咀嚼困难v意识障碍或昏迷v消化道篓v短肠综合征v肠道炎性疾病 v急性胰腺炎v高代谢状态v慢性消耗性疾病v纠正和预防术前及术后营养不良v特殊疾病肠内营养禁忌症v麻痹性和机械性肠梗阻v消化道活动性出血及休克慎用慎用：严重腹泻、顽固性呕吐、严重吸收不良综合征注意事项v了解膳食的组成及配置方法v总量最好不超过2000mlv鼻饲后颈部和头部抬高v鼻饲后用温水冲管v
13、控制输入营养液的温度、浓度及速度v观察有无恶心、呕吐、腹胀、腹痛和电解质紊乱现象。五、并发症的观察及护理v胃出血胃出血 手术后24小时内从胃管中可引流出100300ml暗红或咖啡色胃液，属手术后正常现象。如果胃管内流出鲜血每小时100ml以上，甚至呕血或黑便，持续不止，面色苍白，及时通知医生，密切观察出血量及病人生命体征变化，多数病人给予止血药、抗酸药、输鲜血等保守治疗而出血停止，少数病人经上述处理出血不止，需要再次手术止血。v十二指肠残端破裂十二指肠残端破裂 多发生在术后36天，表现为右上腹突发剧痛和局部明显压痛，腹肌紧张等 腹膜炎症状，需立即进行手术治疗。术后妥善固定引流管，持续负压吸引保
14、持通畅，观察记录引流的性状、颜色和量。纠正水、电解质失衡，抗感染。v胃肠吻合口破裂或瘘：胃肠吻合口破裂或瘘：少见，多发生在术后57天，大多由于缝合不良，吻合口处张力过大、低蛋白血症、组织水肿等原因所致。一旦发生常引起严重的腹膜炎，必须立即进行手术修补。若周围组织已发生粘连，则形成局部脓肿和外瘘，应给予脓肿外引流，并加强胃肠减压，加强营养和支持疗法，促进吻合口瘘自愈，必要时再次手术。v术后梗阻术后梗阻：术后梗阻按照梗阻部位可分为输入段、吻合口及输出段梗阻，表现为大量呕吐，不能进食。1.输入段梗阻：典型症状为突发剧烈疼痛，频繁呕吐，不含胆汁，量较少，上腹部偏右有压痛及可疑包块，应立即手术处理。慢性
15、不完全性输入段梗阻则表现在进食后1530分钟，上腹阵发性胀痛，大量喷射状呕吐，含胆汁而不含胆汁，呕吐后症状缓解，亦需早期手术治疗。2.吻合口梗阻：主要表现为上腹饱胀，呕吐，不含胆汁，通常需手术治疗。3.输出段梗阻：表现为上腹饱胀，呕吐食物、胆汁等，X线及钡餐检查可确定梗阻部位，如不能自行缓解需行手术治疗v倾倒综合症及低血糖综合症倾倒综合症及低血糖综合症 倾倒综合症一般表现为进食、特别是进食甜的流质后1020分钟后，病人出现剑突下不适、心悸、乏力、出汗、头晕、恶心、呕吐，甚至虚脱，并伴有肠鸣音亢进和腹泻等。告之患者少量多餐，细嚼慢咽，避免过甜及过热的流质，进餐后平卧1020分钟。低血糖综合症多发
16、生在进食后24小时，表现为心慌、无力、眩晕、出汗、手颤、嗜睡，也可导致虚脱，与食物一过性刺激胰岛素大量分泌有关，应做好饮食指导，少量多餐进行预防。六、知识缺乏的护理帮助病人树立战胜癌症的信心和决心，保持积极、良好的情绪。在病人住院期间，有计划地向病人介绍胃癌的相关知识，包括诊断、病程、治疗、预后等知识，并通过康复病人的实例告诉病人早期诊断、及时治疗可明显缓解症状，控制疾病发展，关爱、支持病人，帮助其树立战胜疾病的信心和决心。教会病人调节情绪的方法，鼓励病人保持积极、良好的情绪。7、皮肤护理1、协助病人2小时翻身一次，翻身时避免拖拉拽，防止压疮 2、汗出时及时擦干汗液，更换衣被；3、观察穿刺点部位的皮肤，合理选择静脉，必要时可用温水擦拭浸泡心理护理做好饮食宣教。异常表现的观察。术后坚持行化疗。遵医嘱服用药物。门诊随访1、心理指导v对于不同年龄、性别、文化、病情轻重有针对性地进行心理疏导，还要做好术前的健康教育，为手术患者提供各种信息，如手术方案、手术操作者，手术麻醉方法选择。对于术前所做的一切准备工作给予解释，增加患者对手术的安全感和信赖感，并提供同类病人的信息，针对性组织患者进行交流，
