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1、型糖尿病合并终末期肾病(ESRD)是胰肾联合移植的标准适应证。近年,型糖尿病接受移植者逐渐增多,且术后受体和移植物的存活率与型受体组无明显差异。2001 年型糖尿病也被美国器官分享网络(UNOS)正式列为胰肾联合移植的适应证之一。Sollinger 于1999 年提出如下适应证:肾功能衰竭(进展期糖尿病肾病或依赖于透析治疗,血肌酐265 mol/L);血清C 肽浓度下降;较低的心血管疾病风险(没有或轻微冠心病);无糖尿病血管并发症,如截肢等;有良好的对PKT 的心理顺应性;能很好理解PKT 的复杂性,并能顺从移植后的治疗方案。有些移植中心认为在肾出现损害但未达终末期时就可行胰肾联合移植术。近年
2、来,随着移植技术理论与实践的不断成熟,多数学者倾向于在糖尿病早期施行胰腺移植,可完全预防其并发症的发生和发展。因此,对于临床糖尿病肾病病人应积极考虑早期行胰肾联合移植,或待肾移植肾功能稳定后再行胰腺移植。对于糖尿病肾病,美国移植中心建议当肌酐清除率(CCr)40 ml/min 时实施胰肾联合移植;而在欧洲,基于对器官短缺等因素的考虑,多数移植中心较严格地将CCr20 ml/min 的病人列入胰肾联合移植的等候名单。当然,单考虑肌酐水平是不完全的,需对性别、年龄、耐受水平及其经济承受能力等多方面因素加以综合评估。胰肾联合移植主要包括一期胰肾联合移植simultaneous pancreas-ki
3、dney transplants,SPK)和肾移植后胰腺移植(pancreas after kidney transplantation,PAK),目前多数移植中心采用SPK 方案。1966 年首例胰肾联合移植在美国Minnesota 大学成功实施胰腺内分泌引流的方式即移植胰的血管重建及静脉回流的处理。主要有经门静脉系统回流(portal venous drainage,PVD)和经体循环回流(systemic venous drainage,SVD)两种术式,目前国际上使用较多的是SVD 术式,但该术式是胰岛素直接回流人体循环,未经肝脏代谢,可造成高胰岛素血症,长期高胰岛素血症可引起高脂血症
4、和高胆固醇血症,并可造成动脉硬化。然而,最近对UNOS 登记的6 629 例SPK 的回顾性分析显示,胰腺内分泌经门静脉引流并无任何潜在的免疫学方面的优势Petruzzo 等报道连续施行SPK 的40 例病人,术前随机分组为SVD 组19例,PVD 组21 例,两组免疫抑制方案相同,随访3 年,结果显示口服糖耐量试验、空腹胰岛素、C 肽、胆固醇、甘油酯水平及排斥反应、外科并发症发生率、病人生存率和移植物存活率等方面均无明显差异美国部分移植中心极力提倡PVD。PVD 的优点是:可以避免高胰岛素血症导致的脂代谢紊乱及由此引起的动脉硬化;胰岛素直接进入肝脏,也更有利于胰岛素发挥作用,促进糖代谢,以免引起胰岛素抵抗;由于移植胰的静脉血直接进入肝脏,抗原或抗原抗体复合物等在肝脏内得到处理,有利于减少排斥反应的发生Henry综述了近年相关文献,认为PVD 术式无明显优越性:多组术后5 年和10 年的结果显示,PVD 与SVD 两组病人的生存率、移植胰存活率、脂代谢变化均无显著差异;PVD 术式的血栓形成和腹腔感染等并发症较多见;近年SVD 术式的排斥反应发生率可控制在10%左右,并不高于PVD 术式。
