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1、脑梗塞护理查房脑梗塞护理查房病史介绍v现病史现病史：30床沈忠英，女，81岁，于2013-06-18因“神志不清3小时”而入院。v既往史既往史：高血压病3级史15年，规律服用降压药，有型糖尿病病史10余年，规律服用降糖药，有冠心病房颤病史10余年，有右下肢外伤骨折史半年，近半年坐轮椅，不能站立。v入院查体入院查体：T36.8,P112次/分，BP220/86mmhg。浅昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm,光敏，四肢检查不合作，肢体活动度4度，腱 反 射减弱，左侧巴氏征（+）。病史介绍 辅助检查辅助检查：头颅CT：双侧基底节区脑梗塞；老年性脑萎缩；随机血糖：9.1mmol/l；心电图：快速房颤，
2、ST-T改变。诊断v1.脑梗塞v2.高血压（极高危）医嘱 一级护理，鼻饲流质，甘露醇脱水，速尿利尿，苦碟子活血化瘀，奥美拉唑护胃，纳络酮保护脑细胞，哌拉西林抗炎，低分子肝素钠抗凝等治疗。入院评估入院评估入院时：vBraden压疮评分：10分v防跌倒评分：3分v格拉斯哥昏迷评分：6分现在：vBraden压疮评分：14分v防跌倒评分：3分v格拉斯哥昏迷评分：10分现病史现病史 嗜睡，体温高：38左右，血压正常，鼻饲正常，4天未解大便，仍有留置导尿。护理评估及措施v体温高：多喂温开水 温水擦浴 遵医嘱给予退热剂，抗生素治 疗，并观察记录降温效果。及时更换潮湿被服，注意保暖。密切观察体温变化v意识障碍
3、：严密观察意识、瞳孔、生命体 征的变化。使用床栏，防止坠床。护理评估及措施v躯体移动障碍和自理能力缺陷 给予全部生活护理和基础护理。q2h翻身拍背。保持床单元整洁、干燥。平坦。严密观察患侧肢体受压情况，并作肢体按 摩，防止肌肉萎缩，保持功能位。向家属讲解康复锻炼的重要性。护理评估及措施v便秘：早晚顺肠蠕动方向按摩腹部，增加 肠蠕动，促进排便。每日胃管里注入温开水2000ml.胃管里注入流质蔬菜。遵医嘱给果导导泻。护理评估及措施v尿失禁：早晚清洗会阴部，保持会阴部皮 肤清洁，干燥。间歇夹管，定时开放。导管低于膀胱位置，防止尿液逆 流。观察尿液的颜色。量、性状。护理评估及措施v不能进食，留置胃管
4、每班检查胃管刻度，保持在位通畅。喂食前稍摇高床头，检查胃内残余物，残 余多时暂停喂食。每日给予口腔护理，保持口腔清洁。密切观察胃液的量、颜色、性状。护理评估及措施v快速房颤 持续心电监护，密切观察心电图、心率、心 律、血样饱和度的变化，并记录。遵医嘱给予吸氧。遵医嘱给予西地兰静推，并注意静推速度。这个问题现暂时已经控制。预防护理并发症护理并发症：褥疮、肺部感染、泌尿系感染、电解质紊乱、误吸、猝死措施：q2h翻身拍背。翻身时避免拖拉、推等动作。保持床单元整洁、干燥。平坦。间歇夹管，导管低于膀胱位置，防止尿液逆 流。保持会阴部皮 肤清洁，干燥。遵医嘱定期复查电解质。鼻饲时抬高床头，防误吸。床头备有吸痰器。持续心电监护，密切观察心电图、心率、心 律、血样饱和度的变化。
