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1、第1页腹腹 腔腔 镜镜 子子 宫宫 肌肌 瘤瘤 切切 除除 术术 的的 手手 术术 技技 巧巧第2页 术者有腹腔镜下缝合等操作技术；术者有腹腔镜下缝合等操作技术；单发或多发子宫浆膜下肌瘤，肌瘤最大直径单发或多发子宫浆膜下肌瘤，肌瘤最大直径10cm10cm，带蒂肌瘤最为适宜；带蒂肌瘤最为适宜；单发或多发肌壁间肌瘤，肌瘤直径单发或多发肌壁间肌瘤，肌瘤直径4cm4cm，但，但10cm10cm；多发肌瘤者肌瘤数量多发肌瘤者肌瘤数量1010个。个。第3页不适宜行腹腔镜下肌瘤切除术的情况不适宜行腹腔镜下肌瘤切除术的情况直径直径3cm1010个；个；子宫体积过大，影响手术暴露，如子宫体积超过妊娠子宫体积过大
2、，影响手术暴露，如子宫体积超过妊娠1616周周大小，镜下操作则相对困难；大小，镜下操作则相对困难；单个瘤体直径超过单个瘤体直径超过12cm12cm，或肌瘤生长部位特殊，如子宫颈，或肌瘤生长部位特殊，如子宫颈部、阔韧带内、近输尿管、膀胱或子宫血管处，而术部、阔韧带内、近输尿管、膀胱或子宫血管处，而术者技术又不够熟练。者技术又不够熟练。第4页l腹腔镜下子宫肌瘤切除术对肌瘤大小、位置、数量的腹腔镜下子宫肌瘤切除术对肌瘤大小、位置、数量的要求并不是绝对的。要求并不是绝对的。l临床实际操作过程中适应证的选择极大程度上取决于临床实际操作过程中适应证的选择极大程度上取决于患者的意愿、有无生育要求、医生的技术
3、水平和医院患者的意愿、有无生育要求、医生的技术水平和医院的设备条件。的设备条件。第5页腹腔镜下子宫肌瘤切除术的步骤腹腔镜下子宫肌瘤切除术的步骤于肌壁与肌瘤之间注射垂体后叶注射液于肌壁与肌瘤之间注射垂体后叶注射液确定子宫肌壁切口的位置确定子宫肌壁切口的位置切开肌壁至肌瘤表面切开肌壁至肌瘤表面分离剥除肌瘤分离剥除肌瘤粉碎取出肌瘤粉碎取出肌瘤缝合子宫切口缝合子宫切口第6页选择子宫切口位置要考虑的因素选择子宫切口位置要考虑的因素l术者的位置术者的位置l子宫肌纤维的走形特点子宫肌纤维的走形特点l有无生育要求有无生育要求l阔韧带肌瘤的大小阔韧带肌瘤的大小l肌瘤的数目肌瘤的数目l切口是否方便缝合切口是否方便
4、缝合第7页子宫切口的位置和方向子宫切口的位置和方向之一之一 如果术者位于患者左侧而且习惯于经脐左旁穿如果术者位于患者左侧而且习惯于经脐左旁穿刺口放置持针器：刺口放置持针器：l前壁切口纵行前壁切口纵行或斜或斜行。行。l后壁切口纵行或自右上向左下的斜行后壁切口纵行或自右上向左下的斜行或或横行横行。l阔韧带内较大的肌瘤，选择切开阔韧带前叶剥除肌瘤阔韧带内较大的肌瘤，选择切开阔韧带前叶剥除肌瘤可以避免输尿管和子宫血管损伤。如果直径小于可以避免输尿管和子宫血管损伤。如果直径小于5cm5cm又明显后突的肌瘤，需要选择后叶切口。又明显后突的肌瘤，需要选择后叶切口。l多发性肌瘤可行梭形切口，尽量从一个切口中剥
5、除邻多发性肌瘤可行梭形切口，尽量从一个切口中剥除邻近的多个肌瘤。近的多个肌瘤。第8页阔韧带内较大的肌瘤，切开阔韧带前叶剥除肌瘤可阔韧带内较大的肌瘤，切开阔韧带前叶剥除肌瘤可以避免输尿管和子宫血管损伤以避免输尿管和子宫血管损伤第9页直径小于直径小于5cm5cm又明显后突的阔韧带肌瘤，选择后叶切又明显后突的阔韧带肌瘤，选择后叶切口更容易剥除肌瘤口更容易剥除肌瘤第10页子宫切口的位置和方向子宫切口的位置和方向之二之二 对于有生育要求的患者：对于有生育要求的患者：l考虑到子宫肌纤维和血管走形的特点，如果肌瘤位于考虑到子宫肌纤维和血管走形的特点，如果肌瘤位于子宫体部，最好选择纵行切口。可以避免子宫外肌层
6、子宫体部，最好选择纵行切口。可以避免子宫外肌层纵行肌横断及血管横断导致出血。纵行肌横断及血管横断导致出血。l为预防术后输卵管卵巢与阔韧带后叶粘连，大的阔韧为预防术后输卵管卵巢与阔韧带后叶粘连，大的阔韧带肌瘤最好选择阔韧带前叶切口。带肌瘤最好选择阔韧带前叶切口。l靠近子宫角部的肌瘤，切口要避开输卵管间质部。靠近子宫角部的肌瘤，切口要避开输卵管间质部。第11页子宫角部肌瘤，切口要避开输卵管间质部子宫角部肌瘤，切口要避开输卵管间质部第12页如何确定切口的大小？如何确定切口的大小？切口大小以肌瘤最大直切口大小以肌瘤最大直径或略小于最大直径为径或略小于最大直径为宜。宜。第13页剥除肌瘤的技巧及注意事项剥
7、除肌瘤的技巧及注意事项l肌壁间中等大小的肌瘤：用电凝钩切开肌壁达肌壁间中等大小的肌瘤：用电凝钩切开肌壁达肌瘤表面。待肌瘤部分肌瘤表面。待肌瘤部分“跳出跳出”后，放置肌瘤后，放置肌瘤钻，挑起肌瘤，手术者用肌瘤拨棒或吸引器或钻，挑起肌瘤，手术者用肌瘤拨棒或吸引器或分离钳沿肌瘤假包膜与肌瘤之间分离。肌瘤深分离钳沿肌瘤假包膜与肌瘤之间分离。肌瘤深部假包膜血运相对丰富，易于出血，可用双极部假包膜血运相对丰富，易于出血，可用双极钳凝固后切断。钳凝固后切断。第14页l对有生育要求对有生育要求的的患者，剥除患者，剥除型或型或型粘膜下肌瘤时，型粘膜下肌瘤时，特别要注意预防子宫内膜撕脱。剥除过程中操作不当特别要注
8、意预防子宫内膜撕脱。剥除过程中操作不当有可能会导致与肌瘤相连的子宫内膜全层撕脱。对靠有可能会导致与肌瘤相连的子宫内膜全层撕脱。对靠近子宫角部的肌瘤，剥除及缝合过程不要损伤或缝扎近子宫角部的肌瘤，剥除及缝合过程不要损伤或缝扎输卵管。输卵管。l预防内膜损伤的方法：当大部分肌瘤从肌壁剥离后，预防内膜损伤的方法：当大部分肌瘤从肌壁剥离后，从肌瘤的一端小心撬起肌瘤，看清肌瘤与子宫内膜的从肌瘤的一端小心撬起肌瘤，看清肌瘤与子宫内膜的界限，轻轻的将子宫内膜从肌瘤表面钝性剥离。界限，轻轻的将子宫内膜从肌瘤表面钝性剥离。第15页l剥除阔韧带肌瘤时：先向阔韧带内注射稀释的垂体后剥除阔韧带肌瘤时：先向阔韧带内注射稀
9、释的垂体后叶注射液，形成水分离界面，使阔韧带内组织更疏松、叶注射液，形成水分离界面，使阔韧带内组织更疏松、小血管收缩。小血管收缩。l用电凝钩切开肌瘤表面的阔韧带腹膜，钝性分离肌瘤用电凝钩切开肌瘤表面的阔韧带腹膜，钝性分离肌瘤周围的疏松结缔组织，凝固出血点，保持视野清晰，周围的疏松结缔组织，凝固出血点，保持视野清晰，肌瘤与子宫侧壁间常致密附着，可用双极凝固后再切肌瘤与子宫侧壁间常致密附着，可用双极凝固后再切断。断。l如分离过程中子宫血管撕裂出血，可用冲洗吸引器冲如分离过程中子宫血管撕裂出血，可用冲洗吸引器冲洗吸引找到出血的血管，钳夹出血处，用双极钳凝固洗吸引找到出血的血管，钳夹出血处，用双极钳凝
10、固止血，靠近输尿管的出血，凝固要谨慎。止血，靠近输尿管的出血，凝固要谨慎。第16页l剥除前壁下段位于子宫膀胱反折腹膜内的肌瘤剥除前壁下段位于子宫膀胱反折腹膜内的肌瘤或宫或宫颈颈肌瘤时，要避免损伤子宫血管、膀胱和输尿管。肌瘤时，要避免损伤子宫血管、膀胱和输尿管。l先用电凝钩切开子宫膀胱反折腹膜，下推膀胱，先用电凝钩切开子宫膀胱反折腹膜，下推膀胱，辨辨别别肌壁和肌瘤的界限，肌壁和肌瘤的界限，暴露肌瘤，用肌瘤钻挑起肌暴露肌瘤，用肌瘤钻挑起肌瘤，于瘤，于肌瘤周围的肌壁内注射稀释的垂体后叶注射肌瘤周围的肌壁内注射稀释的垂体后叶注射液，钝性分离肌瘤。液，钝性分离肌瘤。l如果肌瘤与膀胱界限不清如果肌瘤与膀胱
11、界限不清，可经尿管向膀胱内灌注，可经尿管向膀胱内灌注生理盐水生理盐水300ml300ml，膀胱充盈后，膀胱充盈后，可可清晰的清晰的辨别膀胱与辨别膀胱与肌瘤的界限肌瘤的界限。第17页l当肌瘤位于子宫后壁下段或宫颈部时，相对于开腹手当肌瘤位于子宫后壁下段或宫颈部时，相对于开腹手术，腹腔镜下暴露更容易，由于后壁下段肌层较薄，术，腹腔镜下暴露更容易，由于后壁下段肌层较薄，大部分下段肌瘤突向浆膜下，操作并不困难，但首先大部分下段肌瘤突向浆膜下，操作并不困难，但首先要辨认输尿管走行，避免损伤要辨认输尿管走行，避免损伤。l由于宫颈部位肌肉成分少，结缔组织较多，肌瘤与正由于宫颈部位肌肉成分少，结缔组织较多，肌
12、瘤与正常宫颈组织间粘连致密，剥除较困难，可用电凝钩或常宫颈组织间粘连致密，剥除较困难，可用电凝钩或剪刀进行锐性分离。剪刀进行锐性分离。第18页第19页肌瘤存放的合适位置肌瘤存放的合适位置l手术中切除的肌瘤应妥善存放，大肌瘤可存放在阑手术中切除的肌瘤应妥善存放，大肌瘤可存放在阑尾处，小肌瘤一定要存放在子宫直肠陷窝内，以免尾处，小肌瘤一定要存放在子宫直肠陷窝内，以免存放位置不当肌瘤滑落到肠间导致肌瘤存放位置不当肌瘤滑落到肠间导致肌瘤“丢失丢失”。第20页肌瘤粉碎和取出的技巧肌瘤粉碎和取出的技巧l肌瘤粉碎可在全部肌瘤切除后进行或肌瘤剥除大部肌瘤粉碎可在全部肌瘤切除后进行或肌瘤剥除大部分后进行。分后进
13、行。l对于肌瘤较大，尤其是直径超过对于肌瘤较大，尤其是直径超过6cm6cm者可先剥除大部者可先剥除大部分肌瘤，然后旋切取出。分肌瘤，然后旋切取出。l对于直径小于对于直径小于6cm6cm肌瘤，如果完整剥除不影响视野，肌瘤，如果完整剥除不影响视野，可以先剥除，再旋切取出可以先剥除，再旋切取出。第21页第22页肌瘤粉碎和取出的注意事项肌瘤粉碎和取出的注意事项l无论肌瘤大小，禁忌不剥除直接连同肌壁一起旋切！无论肌瘤大小，禁忌不剥除直接连同肌壁一起旋切！除非为有蒂浆膜下肌瘤，但旋切至肌瘤蒂部是要注除非为有蒂浆膜下肌瘤，但旋切至肌瘤蒂部是要注意保护正常肌壁。意保护正常肌壁。l肌瘤粉碎过程中难免有肌瘤碎屑脱
14、落于肠管表面，肌瘤粉碎过程中难免有肌瘤碎屑脱落于肠管表面，应及时取出而不是等全部肌瘤取出后再清理，如不应及时取出而不是等全部肌瘤取出后再清理，如不及时清理，肌瘤碎屑滑落到肠间而及时清理，肌瘤碎屑滑落到肠间而“丢失丢失”，有可，有可能形成寄生性或播散性肌瘤。能形成寄生性或播散性肌瘤。l肌瘤旋切要在操作视野内进行，以免误伤正常组织肌瘤旋切要在操作视野内进行，以免误伤正常组织器官。器官。第23页子宫肌壁和假包膜是否需要修剪？子宫肌壁和假包膜是否需要修剪？由于肌瘤的血液供应主要来自由于肌瘤的血液供应主要来自肌瘤假包膜，过肌瘤假包膜，过多的切除假包膜会增加多的切除假包膜会增加术中出血。术中出血。过多的切
15、除肌壁组织会使切口张力过大过多的切除肌壁组织会使切口张力过大，缝合困，缝合困难。难。除非大的有蒂浆膜下肌瘤除非大的有蒂浆膜下肌瘤或或多发性肌瘤多发性肌瘤，一般不，一般不建议切除肌壁和肌瘤假包膜。建议切除肌壁和肌瘤假包膜。第24页大的有蒂浆膜下肌瘤需切除部分肌壁组织大的有蒂浆膜下肌瘤需切除部分肌壁组织第25页缝合技巧缝合技巧之一之一l为方便缝合除了切口方向的选择是一个重要因素以为方便缝合除了切口方向的选择是一个重要因素以外，切缘一定要整齐。外，切缘一定要整齐。l缝针的选择：前壁宫体部切口缝合时使用雪橇型针，缝针的选择：前壁宫体部切口缝合时使用雪橇型针，后壁切口使用弯针有时会更方便缝合。后壁切口使
16、用弯针有时会更方便缝合。l镜下打结熟练者，可间断缝合，否则，选择连续缝镜下打结熟练者，可间断缝合，否则，选择连续缝合。合。l打结技巧：双手打结，先左后右，摆线绕结，动作打结技巧：双手打结，先左后右，摆线绕结，动作连贯，如行云流水，似太极之美连贯，如行云流水，似太极之美。第26页第27页缝合技巧缝合技巧之二之二肌壁间肌瘤至少缝合两层，如果肌壁较厚，需要缝肌壁间肌瘤至少缝合两层，如果肌壁较厚，需要缝合三层，以减少子宫破裂、瘘及子宫壁血肿形成的合三层，以减少子宫破裂、瘘及子宫壁血肿形成的可能。浆膜下肌瘤可以单层缝合。可能。浆膜下肌瘤可以单层缝合。有蒂浆膜下肌瘤，如果蒂部直径大于有蒂浆膜下肌瘤，如果蒂部直径大于1cm1cm需要缝合，需要缝合，小于小于1cm1cm电凝止血即可。电凝止血即可。第28页第29页缝合技巧缝合技巧之三之三巧妙的使用垂体后叶注射液有助于切口暴露和缝合。巧妙的使用垂体后叶注射液有助于切口暴露和缝合。l前壁肌壁间中等大小的肌瘤或前壁肌壁间中等大小的肌瘤或型、型、型粘膜下子型粘膜下子宫肌瘤超过宫肌瘤超过4cm4cm以上使用垂体后叶注射液使子宫平滑以上使用垂体后叶注射液使子宫平滑
