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1、第二十五章第二十五章 腹部损伤病人的护理腹部损伤病人的护理识记：1.能指出腹部损伤的致伤因素 2.能描述腹部损伤的分类理解：1.比较腹部实质性脏器和空腔脏器损伤临床表 现的异同 2.能概括并说明腹部伤的早期诊断、急救和治 疗原则 3.能解释腹腔穿刺的结果腹部损伤（腹部损伤（abdominal injury）定义：由于各种致伤因素引起腹壁或腹定义：由于各种致伤因素引起腹壁或腹腔内脏器受伤。腔内脏器受伤。是外科常见的急腹症是外科常见的急腹症 发生率：平时占各种损伤的发生率：平时占各种损伤的0.4%1.8%战时占战时占50%死亡率死亡率10%20%按有无腹膜破损分按有无出口分穿透伤开放性闭合性非穿透
2、伤贯通伤盲管伤总体表现总体表现腹痛腹痛恶心、呕吐恶心、呕吐休克休克急性腹膜炎急性腹膜炎多器官功能障碍多器官功能障碍 肝破裂：出血，胆汁性腹膜炎，胆道出血，肝脓肿脾破裂：最常见，易漏诊。85%为真性脾破裂胰腺损伤：少见，早期不易发现，胰瘘、胆瘘，弥漫性腹膜炎，死亡率较高脾破裂脾破裂肝破裂肝破裂胰腺损伤胰腺损伤实质脏器损伤实质脏器损伤一、脾破裂一、脾破裂 脾破裂的发生率在腹部闭合性损伤中占20%40，开放性损伤中约占10%根据病理解剖脾破裂可分为三种中央型破裂(脾实质深部)被膜下破裂(脾实质周边部)真性破裂(累及被膜)临床表现:腹腔内出血和出血性休克（实质脏器损伤）左上腹腹膜刺激征 CT、B超检查
3、【脾破裂处理原则脾破裂处理原则】1.非手术治疗非手术治疗 密切观察病情变化输血输液防休克抗生素预防感染禁食胃肠减压做好术前准备2.手术治疗手术治疗 非手术治疗观察中发现继续出血或发现有其他脏器损伤，应立即中转手术保留脾脏手术脾切除术二、肝破裂二、肝破裂肝破裂在各种腹部损伤中约占15%20，右肝破裂较左肝多见肝损伤可分为肝破裂肝被膜下破裂 有转为真性破裂的可能中央型肝破裂临床表现：腹腔内出血和出血性休克，胆汁性腹膜炎，呕血黑便（血液进入胃肠道）【】1.非手术治疗非手术治疗 同脾破裂同脾破裂2.手术治疗手术治疗 下例情况要立即手术治疗：失血量超过全身血容量的40非手术治疗后又继续出血，补充血容量后
4、生命体征仍不稳定肝脏火器伤和累及其他脏器的非火器伤需手术治疗手术方法：肝单纯缝合、肝动脉结扎、肝部分切除术、纱布填塞法等三、胰腺损伤三、胰腺损伤胰腺损伤约占腹腔脏器损伤的l%2损伤的原因主要是在上腹部强力挤压胰腺直接作用于脊柱所致胰腺位于腹膜后，损伤早期不易发现损伤后常并发胰液漏或胰瘘，因胰液侵蚀性强，又影响消化功能临床表现：弥漫性腹膜炎，肩部放射痛【胰破裂胰破裂处理原则处理原则】高度怀疑或诊断为胰腺损伤者，应立即手术治疗高度怀疑或诊断为胰腺损伤者，应立即手术治疗原则是全面探查，彻底清创、止血，制止胰液外漏及处理合并伤根据胰腺受损的部位和程度选择不同的手术方式，包括胰腺缝合修补术、部分切除术、
5、远端与空肠Roux-Y吻合术等 损伤机会较多。急性弥漫性化脓性腹膜炎。胃易在饱和状态受伤。十二指肠发病率低，死亡率高。发生率低，污染严重，危及生命。胃十二指肠胃十二指肠小肠小肠结直肠结直肠空腔脏器损伤空腔脏器损伤【临床表现临床表现】1.胃损伤胃损伤 损伤未波及胃壁全层或为单纯性后壁损伤时，其症状和体征不典型全层破裂，立即出现剧烈腹痛及腹膜刺激征，肝浊音界消失，膈下有游离气体，胃管引流出血性物【临床表现临床表现】2.十二指肠损伤十二指肠损伤 胆汁胰液溢出引起腹膜炎，有明显的腹膜刺激征损伤发生在腹膜后早期常无明显症状和体征出现右上腹或腰部持续性疼痛且进行性加重、右上腹及右腰部有明显固定压痛等【临床
6、表现临床表现】3.小肠破裂小肠破裂可在早期即产生明显的腹膜炎4.结肠破裂结肠破裂腹膜炎出现较晚，但严重【临床表现临床表现】2.直肠损伤直肠损伤 腹膜反折上的直肠损伤，结肠破裂表现基本相同腹膜反折下的直肠损伤可引起严重的直肠周围感染，不表现为腹膜炎若直肠与膀胱或尿道贯通则尿液中有粪便残渣或尿液从肛门排出直肠指诊可发现直肠内有出血，有时可摸到直肠裂口，怀疑直肠损伤而指诊阴性者，可行直肠镜检查临床特征临床特征腹部叩诊腹部叩诊血常规血常规X线线B 超超腹腔穿刺腹腔穿刺中空器官破裂急性腹膜炎为主肝浊音界减小WBC 增加中性粒细胞 增高腹腔内积气混浊液体、胃肠内容实质器官破裂急性内出血为主肝浊音界增加RB
7、C计数 降低Hb 降低腹腔积液不凝固血液诊断性腹穿或诊断性腹腔灌洗诊断性腹穿或诊断性腹腔灌洗实验室检查实验室检查X线线B超超CT【辅助检查辅助检查】诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术 阳性率可达90以上 禁忌证：严重腹内胀气；妊娠后期；既往手术或炎症造成腹腔内广泛粘连；躁动不能合作者 诊断性腹腔穿刺术：不凝血实质脏器及大血管破裂 血液凝固误入血管或血肿 胃肠内容物胃肠破裂 胆汁肝胆损伤 尿液泌尿系损伤 【辅助检查辅助检查】诊断性腹腔灌洗术：肉眼：血性、含胆汁、胃肠内容物、证实为尿液 显微镜下：RBC 10010*9/L WBC0.510*9/L 淀粉酶100 Somogy
8、i 涂片发现细菌（消化道损伤）诊断性腹腔探查 现场急救首先处理对生命威胁最大的损伤积极术前准备大剂量抗生素手术治疗：先处理实质脏器损伤引起的出血，后处理空腔脏器破裂 先处理污染重的，再处理污染轻的手术治疗：手术治疗：适用于已确诊为腹内脏器破裂者及在非手术治疗期间出现以适用于已确诊为腹内脏器破裂者及在非手术治疗期间出现以下情况者：下情况者：早期出现休克征象者早期出现休克征象者持续性甚至进行性腹部剧痛伴恶心、呕吐等消化道症状者持续性甚至进行性腹部剧痛伴恶心、呕吐等消化道症状者有明显腹膜刺激征者有明显腹膜刺激征者有气腹表现有气腹表现腹部出现移动性浊音者腹部出现移动性浊音者有便血、呕血或血尿者有便血、
9、呕血或血尿者直肠指诊发现前壁有压痛或波动感，或指套染血者直肠指诊发现前壁有压痛或波动感，或指套染血者休息与体位。休息与体位。病情观察：病情观察：观察生命体征、尿量、神志和表情以观察生命体征、尿量、神志和表情以了解有无休克了解有无休克腹部体征的观察腹部体征的观察有无水、电解质及酸碱失衡有无水、电解质及酸碱失衡抽出物排泄物的性状抽出物排泄物的性状术前护理术前护理禁食，胃肠减压，禁忌灌肠禁食，胃肠减压，禁忌灌肠维持体液平衡和预防感染维持体液平衡和预防感染镇静，止痛镇静，止痛心理护理心理护理完善术前准备完善术前准备l体位l全麻未清醒患者平卧位头偏向一侧l6h后，血压平稳者改为半卧位l观察病情变化l严密监测病人的生命体征变化l禁食、胃肠减压l静脉输液与用药l鼓励病人早期下床活动l腹腔引流护理l保持引流通畅l更换时严格遵守无菌原则l引流管不能高于腹腔引流出口l记录引流液的性质和量l并发症的观察和护理l受损器官再出血体位：多取平卧位密切观察生命体征建立静脉通路：快速补液、输血l腹腔脓肿
